脑胶质瘤术后经颈动脉灌注化疗联合三维适型放疗的CT 灌注成像评价

许兴钢，徐建国

（1.绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴312000；2.浙江省人民医院，浙江 杭州310014）

神经胶质瘤是一种起源于神经间质细胞的恶性肿瘤，首选手术切除，但该肿瘤侵袭性强，呈浸润性生长，术后易复发[1]。胶质瘤术后辅以三维适型放疗 （three-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT）联合化疗可有效降低术后复发[1]。 目前，脑胶质瘤术后随访复查常规使用CT、MRI，但对早期疗效监测与评估作用有限[2]。 CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）是一种功能成像技术，可反映脑部血流状态，提供量化的影像学数据，逐渐应用于脑胶质瘤术前诊断[3]。 本文对脑胶质瘤术后采用经颈动脉灌注化疗联合3D-CRT 治疗， 并采用CTPI进行评估，探讨其应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1月-2017 年12月接受手术治疗并进行术后综合治疗的神经胶质瘤患者62 例， 其中37 例来自绍兴文理学院附属医院，25 例来自浙江省人民医院。 纳入标准：（1）行开颅胶质瘤全切除术，术后病理确诊神经胶质瘤；（2）Karnofsky 氏活动功能状态评分（Karnofsky 评分）[4]＞50 分，预计术后生存时间超过3 个月；（3）无放化疗禁忌证，无脑部其他病变或合并严重心肝肾功能不全。 62 例中，男40 例，女22 例，年龄28-71 岁，平均（40.5±4.9）岁；病理分级：Ⅱ级29 例，Ⅲ级26例，Ⅳ级7 例；肿瘤体积25.6～55.4cm3，平均（40.2±5.8）cm3；肿瘤部位：额叶25 例，颞叶14 例，枕叶13例，顶叶10 例。 随访1 年，术后残留或复发33 例，未残留或复发29 例。 本研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.13D-CRT 术后4 周内给予3D-CRT 治疗，利用MRI 增强扫描确定肿瘤放射靶区， 采用热塑面罩头部固定，CT 模拟机扫描全脑。获取图像数据后使用治疗计划系统工作站设计放疗计划，重建图像并勾画放射靶区及重要脏器， 前者包括肿瘤靶区、临床靶区以及计划靶区，确保95%放射剂量落在靶区。 采用6-MVX 直线加速器 （美国Varian 2300C/D），肿瘤靶区2.4Gy/次，临床靶区2.2Gy/次，计划靶区2.0Gy/次，1 次/d，5 次/周， 总剂量为50～56Gy，持续5～7 周。

1.2.2 经颈动脉灌注化疗 行3D-CRT 的同时进行经颈动脉灌注化疗， 于同侧颈总动脉穿刺插管后缓慢灌注尼莫司汀2.5mg/kg，灌注时间5～10 分钟。每月1 次，3 次为1 个疗程。术后6 个月复查血常规，如血常规正常则进行第2 个化疗疗程。 共2 个疗程。

1.2.3 CTPI 检查 采用德国西门子Somatom Sensation Cardiac 64 排螺旋CT 扫描仪，仰卧位，选择听眦线作为头颅CT 平扫的定位线，从颅底扫描至颅顶。 扫描参数：管电流150mA，管电压120kV，层间距5mm，层厚5mm，FOV 25cm，矩阵512×512。经肘正中静脉注射40mL 优维显（300mg/mL）后进行增强扫描，所得图像传输至AW 4.2 工作站，运用CT perfusion-3 体部肿瘤灌注软件进行分析处理。选择感兴趣区，尽量避开脑室、脑池、脑沟及大血管，以大脑中线为镜面，对称性测量患侧及健侧区数值，生成两侧脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）和平均通过时间（mean transition time，MTT）。

1.3 疗效标准 参照WHO 实体肿瘤客观疗效评价标准[5]进行疗效评价，具体评价标准为：完全缓解（CR）：病灶基本消失且维持时间1 个月以上；部分缓解（PR）， 病灶体积缩小50%以上且维持时间1个月以上；稳定（SD）：病灶体积缩小未达50%，或增大未达25%；进展（PD）：病灶体积增大25%以上或出现新病灶。以CR+PR 计算客观有效率（ORR），以CR+PR+SD 计算疾病控制率（DCR）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 版统计软件，计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析或LSD-t 检验。

2 结果

2.1 临床疗效 62 例在放化疗期间均无治疗相关性死亡。 CR 10 例，PR 34 例，SD 11 例，PD 7 例，ORR 为71.0%和DCR 为88.7%。

2.2 CBF 与CBV 不同预后者SD+PD 者CBF 及CBV 均较CR+PR 升高， 差异有统计学意义 （P＜0.05），详见表1。不同脑组织区域，肿瘤病灶中残留或复发者CBF、CBV 较对侧正常脑组织升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤病灶中未残留或复发者CBF、CBV 与对侧正常脑组织比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表1 不同预后CBF 和CBV 比较（±s）

表1 不同预后CBF 和CBV 比较（±s）

与SD+PD 比较*P＜0.05

预后 n CBF[mL/（min·100g）] CBV（mL/100g）CR+PR 44 15.29±3.57 0.97±0.29 SD+PD 18 48.10±7.51* 1.37±0.36*

表2 不同脑组织区域CBF 和CBV 比较（±s）

表2 不同脑组织区域CBF 和CBV 比较（±s）

与对侧正常脑组织比较*P＜0.05

肿瘤病灶残留或复发肿瘤病灶未残留或复发脑组织区域 n CBF[mL/（min·100g）]CBV（mL/100g）33 58.13±13.54* 2.80±1.04*29 11.25±4.43 1.09±0.35对侧正常脑组织 62 9.10±2.48 0.97±0.29

3 讨论

脑胶质瘤的发展过程中可发生核分裂象增多、异型性改变及血管内皮增生坏死等形态学改变，但其共同特点是恶性程度高，多呈侵袭性生长，与正常脑组织界限不清， 且由于所处位置的特殊性，手术难以完整切除[5]。 化疗药物能够阻断并杀灭术后残留的不同增殖周期的肿瘤细胞，因血脑屏障的存在，脑胶质细胞对多数化疗药物耐受，术后放疗同步化疗对疗效的提高仍无定论[6]。 随着化疗药物的更新及给药途径的改进，经颈动脉穿刺给予尼莫司汀可通过血脑屏障， 在不提高药物剂量的前提下，明显增加局部病灶的药物浓度，并可减轻化疗的全身毒副反应，从而取得良好的效果。 本组治疗结果较为理想，ORR 和DCR 分别为71.0%和88.7%，与唐涛等[7]研究结果基本相似。

CTPI 采用对比剂静脉内团注引起脑组织密度改变，能够反映肿瘤生理学、血流动力学、微血管密度等信息， 有助于弥补传统形态学成像的限制，从而客观、全面地描述脑胶质瘤的恶性程度、肿瘤的活动性及术前病理分级，但其对术后辅助治疗的疗效及预后评价仍不多见[8]。本研究比较SD+PD 患者与CR+PR 患者的脑部血流，发现SD+PD 者灌注区CBF、CBV 值均明显高于CR+PR 者（P＜0.05），提示CTPI 指标与脑胶质瘤术后疗效存在一定关系，疗效较好者CBF、CBV 低。分析其机制，3D-CRT 同步灌注化疗可通过破坏脑胶质瘤血管床，降低血管通透性，同时抑制血管生成，降低肿瘤病灶灌注量，从而导致CBF、CBV 明显减低[9]。 有学者通过动物实验发现[10]，CTPI 可通过评估肿瘤病灶的局部灌注状态，间接反映肿瘤组织新生血管情况，从而为抗血管生成治疗的早期反应提供有力支持。

有研究证实，肿瘤组织的灌注程度与其侵袭性存在相关性，血供状态直接决定肿瘤复发及远处转移的能力[11]，另有研究指出，肿瘤血管化程度越高，患者预后越差[12]。本组随访1 年后发现，肿瘤病灶中残留或复发者CBF、CBV 均明显高于对侧正常脑组织（P＜0.05），而未残留或复发者CBF、CBV 与对侧正常脑组织无明显差异（P＞0.05），主要与病灶的血流状态有关，残留或复发区肿瘤血管生成增多，微血管密度明显增高。 CTPI 能够定量化观察病灶血流情况， 在评估术后残留及复发方面具有重要价值。Klotz 等[13]研究表明，放化疗后脑胶质瘤体实质区CBF、CBV 均明显下降， 正常脑灰白质则无明显改变， 认为CTPI 能有效评价脑胶质瘤术后放化疗的效果，并评估患者预后。 Caruso 等[14]认为病灶区CBV、CBF 与 对 侧 正 常 脑 组 织 区CBV、CBF 的 比值≥2，提示可能存在肿瘤复发。

综上所述，CTPI 能量化评估脑组织灌注状态，对脑胶质瘤术后患者3D-CRT 同步经颈动脉灌注化疗的临床疗效、 残留或复发评估具有重要意义。其操作具有可重复性，适用于评估脑胶质瘤的持续进展过程和术后治疗反应。