三种入路方式治疗复杂胫骨平台骨折的临床分析

郑琪，王勇，马宁

（台州市中心医院，浙江 椒江318000）

根据正位X 线片Schatzker 分型， 胫骨平台骨折Ⅴ型及Ⅵ型称作“复杂胫骨平台骨折”[1]，手术治疗遵循“关节面解剖复位及坚强内固定”原则。传统膝正中入路治疗该类骨折时由于皮瓣往两侧牵开过度，可加重软组织损伤，术中易对骨折断端血供造成影响，导致术后感染、骨延迟愈合或不愈合等并发症[2]。 双切口入路与前外侧入路是复杂胫骨平台骨折患者常用入路方式[3]，本研究采用三种不同手术入路方式治疗复杂胫骨平台骨折，分析其优缺点，以期为临床提供最佳的治疗方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017 年1月-2018 年10月本院收治的87 例复杂胫骨平台骨折为研究对象。 纳入标准：（1）均为复杂胫骨平台骨折，Schatzker 分型为Ⅴ型或Ⅵ型[4]；（2）有明确的外伤史，患膝肿痛，活动受限；（3）均为新鲜闭合性骨折；（4）受伤至手术间隔时间4 小时至7 天；（5）无膝关节病史，受伤前关节活动无障碍；（6）临床治疗记录完整。 排除标准：（1）合并严重恶性肿瘤或自身免疫系统疾病；（2）合并心肺功能障碍无法耐受手术；（3）神经、血管严重损伤；（4） 患肢其他部位有骨折或脱位；（5）伴有精神性疾病。 根据手术入路方式分为双切口组、膝正中组及前外侧组，三组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法 （1）双切口入路：若膝关节内侧损伤严重， 则作内侧切口或外侧小切口， 切口长度约10cm，两切口距离宽度＞8cm；若外侧损伤严重，则在前外侧行切口，切口呈纵弧形，剥离胫骨前肌前侧止点及部分鹅足附着部；切开骨折髁部，剥离骨膜，显露胫骨髁；切开关节囊，检查半月板、关节面塌陷及韧带损伤情况，塌陷骨块及软骨面整块对其进行填补后上抬至与原位置齐平或略高，直视状态下用骨刀或剥离器撬拨复位关节面，取自体髂骨块填充，借助克氏针做临时固定，借助C 臂X 线机观察复位情况，复位满意后在内、外侧使用T 形、L 形或高尔夫解剖钢板固定。 （2）膝正中入路：自髌上2cm 起，作膝前正中单直切口或Y 切口，依次分离皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离胫骨内外髁及胫骨结节，显露内侧平台骨折断端，分离髌韧带止点与胫骨结节骨块，切开半月板下方；暴露胫骨外侧髁关节面移位情况，借助巾钳、克氏针临时固定，辅助固定选用重建钢板螺钉，切开胫前肌群，直视状态下撬拨关节面进行复位，探查膝关节腔，植入自体髂骨或异体骨以平整关节面，安置“L”形或高尔夫解剖钢板固定，C 臂X 线机透视确认关节面平整。（3）前外侧入路：自胫骨外侧髁上缘作切口至胫骨结节下方约10～15cm 暴露外侧骨折线，切开冠状韧带，牵拉股骨，暴露胫骨外侧平台关节面，而后探查交叉韧带、半月板损伤情况，并对其进行修复。 在C臂X 线机透视下恢复关节面平整， 植骨将关节严重塌陷处抬高至正常高度，胫骨外侧髁放置“L”形支持钢板、高尔夫钢板或锁定钢板进行内固定。 三组术后均放置引流管， 使用广谱抗生素治疗7～12小时，术后24 小时疼痛缓解后被动活动，术后5-10 天若骨折恢复满意则可进行膝关节、 踝关节屈伸功能锻炼，术后3 个月可依据恢复情况逐渐进行负重锻炼。

1.3 观察指标 （1）手术情况：记录三组手术时间、术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间。 （2）疼痛情况：采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评定术前及术后1、3 个月疼痛情况，分值为0-10 分，分值高提示疼痛严重。（3）膝关节功能：采用纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分量表[6]于术后6 个月评定，评定内容包括疼痛、活动度、肌力、稳定性等方面，分值＞85 分为优，＞70-85 分为良，＞60-70 分为中，≤60 分为差；优良率=（优+良）/总例数×100%。 （4）并发症：随访至术后6 个月，统计三组切口感染、内固定失败、皮肤坏死等情况发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0 统计学软件处理，以（±s）描述呈正态分布的计量资料，组间比较采用方差分析。计数资料以百分率（%）表示，采用t检验进行组间比较。

2 结果

2.1 手术情况 双切口组手术时间及术中出血量明显多于膝正中组、前外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组术后引流量及骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表2。

表2 三组手术情况比较（±s）

表2 三组手术情况比较（±s）

与双切口组比较*P＜0.05

骨折愈合时间（月）双切口组 341.82±72.37152.41±29.383.65±1.17膝正中组 181.51±53.65* 156.52±23.193.46±1.01前外侧组 265.45±42.78* 148.72±24.333.59±1.06组别 术中出血量（mL）n 手术时间（min）术后引流量（mL）28198.42±40.3529167.39±33.10*30171.84±30.53*

2.2 疼痛情况 三组术前VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 个月VAS 评分均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组各时期VAS 评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。 详见表3。

表3 三组疼痛情况比较（±s，分）

表3 三组疼痛情况比较（±s，分）

与术前比较#P＜0.05

组别 n 术前 术后1 个月 术后3 个月双切口组 28 6.72±1.53 3.02±0.73# 1.23±0.28#膝正中组 29 6.81±1.40 2.81±0.66# 1.42±0.35#前外侧组 30 6.65±1.39 3.15±0.42# 1.30±0.37#

2.3 膝关节功能 术后6 个月三组膝关节优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表4。

表4 三组膝关节功能比较（%）

表5 三组并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 并发症 与膝正中组比较， 双切口组切口感染率降低；与前外侧组比较，膝正中组内固定失败率较高；差异均有统计学意义（P＜0.05）。 详见表5。

3 讨论

复杂胫骨平台骨折多由于暴力因素导致胫骨平台出现严重损伤、塌陷，膝关节出现严重内翻或外翻，在膝关节骨折中较常见。该类骨折比较严重，主要表现为关节面严重损坏，关节明显移位，并伴有严重的皮肤、软组织挫裂伤，且多数还伴有交叉韧带、半月板等损伤，临床主要采用手术治疗[7]。 前外侧入路为该类骨折的经典入路之一，可有效避开胫前区相对缺血区， 将外侧平台及骨折端充分暴露，减少术区障碍，能够在一定程度上减少术后并发症，但暴露内髁存在一定困难。 膝正中入路可清晰显示内外侧平台，充分暴露术野，减少手术创伤，利于后期关节置换[8]，可避免内固定物直接暴露于切口下，但该入路方式无法显露膝后侧平台，易导致皮肤坏死、感染等并发症发生。临床研究指出[9-10]，胫骨平台骨折采用膝正中入路术后发生深部软组织感染率高达23%，可能与术式中广泛剥离皮下软组织，导致软组织损伤严重有关。 双切口入路能够充分显露骨折端与内外侧平台，有利于骨折块复位及关节面平整性，且稳定性较佳，但由于切口距离较近，易出现皮肤坏死[11-12]。

膝正中入路行切开复位时骨折部位暴露困难，分离时软组织损伤严重，皮肤张力过高，导致感染、延期愈合等并发症发生率高， 本研究结果也提示，与双侧入路及前外侧入路相比，膝正中入路并发症发生率增加。 双切口入路方式有利于膝关节腔探查，有效避免了单一切口无法有效暴露侧髁部骨折及有效内固定的缺点[13-14]。 但是双切口入路开口时需要分离皮肤与较多软组织，精密且难度大，对手术医生业务水平要求高，手术用时及出血量均较其他两种入路方式多。 本研究结果显示，双切口组手术时间及术中出血量明显多于膝正中组、前外侧组。

复杂胫骨平台骨折手术治疗目的在于恢复关节面平整，稳定解剖结构，修复韧带、半月板、血管、软组织等损伤，矫正畸形。 手术治疗方案的确定应综合考量患者情况及软组织条件，并先复位内侧平台，其次是外侧平台，进行坚强内固定[15]。 不同手术入路适用于不同情况，膝正中入路适用于需探查膝关节腔患者，创伤较小，能够充分暴露骨折端，但无法显露后侧平台；前外侧入路易于操作，但显露对侧平台困难。 临床研究发现[16]，双切口入路能够同时显露骨折端及内外侧平台， 术野清晰而广泛，骨折处复位操作更加方便。 刘毅等[17]采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折，结果显示，膝关节功能恢复优良率高达86.6%，与本研究结果相近。 双切口入路中行膝内外侧切口时要考虑两切口之间皮瓣血运情况，研究发现皮瓣长宽比＜1.5～2:1 时皮瓣的成活率较高[18]，即皮瓣越宽坏死几率越小。 若两切口距离较近，易导致皮肤坏死。 临床实际操作中一般双切口长度约10cm 左右，本研究中将两切口距离控制在8cm 以上，皮瓣坏死几率相对较低。