病理性近视不同机制黄斑出血的临床观察△

顾操 沈炜 孙伟峰 崔骁 许冰 潘东艳

(海军军医大学附属长海医院眼科 上海 200433)

我国是世界上近视患病率较高的国家之一。随着近视发生年龄的日趋提前和发生率的逐年提高，近视相关的眼部并发症也随之增多，如视网膜脱离、黄斑出血、白内障及青光眼等，不仅可导致视力损害，严重者可致盲，病理性近视(pathologic myopia，PM)致盲已是我国致盲的主要原因之一，是低视力的首要因素[1]。

PM黄斑出血通常表现为突发视力下降，其病理机制因Bruchs膜破裂或因脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)出血。近年来，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在临床用来治疗PM引起的CNV获得了较好效果，因此，在PM黄斑出血发生时，需要准确识别CNV来尽早进行抗VEGF治疗。本研究旨在对PM不同机制黄斑出血的特征和视力预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究是回顾性研究，分析2015年1月～2017年12月在我院就诊的PM黄斑出血患者。所有患者均签署书面知情同意书。纳入标准为：①患眼屈光度≤-6 D或眼轴≥26 mm，眼压为10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围；②病理性近视眼底改变如视盘弧形斑、豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿；③累及黄斑中心凹200 μm以内的视网膜下出血。排除其他原因引起的视网膜病变或视神经病变。

1.2 辅助检查 所有患者均接受了最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、电脑验光、眼压、眼底彩照、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)及吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)、光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)检查。

1.3 方法 CNV组患者均接受抗VEGF治疗，抗VEGF药物为雷珠单抗(lucentis)，采用按需治疗(1+PRN)策略；非CNV组患者口服促进血吸收的药物保守治疗。所有患者随访至少3个月。比较2组患者的临床特征以及3个月时的BCVA。双眼发病患者选择发病时间较短的患眼。

1.4 统计学处理 BCVA转换为logMAR视力进行统计，计量资料采用t检验或非参数检验，计数资料采用卡方检验。用GraphPad Prism7.0软件进行统计学分析，P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 资料 共33例(33眼)患者入组。男女比例为16∶17。18例CNV患者(54.5%)，平均年龄为(51.44±1.88)岁，15例非CNV患者(45.5%)，平均年龄为(28.40±1.10)岁。CNV组患者接受抗VEGF治疗，平均(2.67 ± 0.14)次(1～3次)。

2.2 临床特征 CNV组患者平均年龄明显高于非CNV组。CNV出血在FFA表现为早期强荧光，晚期荧光渗漏；ICGA表现为异常强荧光血管团；OCT表现为黄斑下隆起的高反射病灶伴有视网膜水肿。漆裂纹在FFA表现为早期可透见荧光，动静脉期荧光增强；晚期可见漆裂纹样病变处组织着色，并有较强荧光；在ICGA表现为相应的弱荧光。非CNV出血在OCT表现为黄斑下相对均质的高反射病灶(图1)。Fuch斑表现为后极部色素性病灶；在FFA表现为不规则强荧光，其间有少量色素遮蔽荧光；OCT表现为视网膜色素上皮及其上方高反射，下方脉络膜反射遮蔽(图2)。CNV组更多见Fuchs斑及脉络膜视网膜萎缩，而性别、屈光度、眼压在2组间差异无统计学意义(表1)。

图1. CNV患者的代表性临床特征 A.病理性高度近视眼底的红外IR(infrared spectroscopy)照片，黄斑区及视盘周边可见大片萎缩区，黄斑区中央可见黑色病灶；B.同一患者眼底FFA动静脉期表现，黄斑区弱荧光，未见明显荧光渗漏；C.同一患者眼底FFA静脉期表现，黄斑区团块状强荧光渗漏；D.同一患者眼底ICGA表现，黄斑区对应病灶有焦点样荧光；E.同一患者眼底黄斑区OCT表现，视网膜下团状高信号病灶，突破色素上皮，破坏椭圆体带

图2. 漆裂纹典型表现 A.漆裂纹在FFA表现为条带状透见荧光；B.漆裂纹在ICGA表现为相应条状弱荧光；C.漆裂纹在OCT表现为玻璃膜及色素上皮破裂

表1 2组患者临床特征比较

注：a示2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)

2.3 视力预后 CNV组基线视力为0.99±0.08，非CNV组基线视力为0.79±0.04。3个月后2组视力均有提高，CNV组视力为0.54±0.11(P<0.05)，非CNV组视力为0.49±0.08(P<0.05)，但2组视力改变量对比，差异无统计学意义(图3)。

图3. 2组患者治疗前后视力改变

3 讨论

在本组患者中，PM黄斑出血有54.5%因CNV出血，而45.5%未发现CNV，CNV组患者年龄相对偏大且多合并Fuchs斑和萎缩灶，其他屈光度、眼压、基线视力2组差异无统计学意义。与以往报道的一致。

PM黄斑出血与PM眼轴增长导致Bruchs 膜破裂和新生血管生长有关，脉络膜变薄缺血也是可能机制之一，有报道PM脉络膜较正常人明显变薄[2]。而随年龄增长，脉络膜厚度也逐渐减少[3]。说明PM患者随年龄增长缺血因素可能更明显，这也解释了为什么我们研究发现CNV组患者年龄偏大。

研究还发现，CNV组更多见Fuchs斑存在，以及脉络膜视网膜萎缩。Fuchs斑是陈旧性新生血管纤维化的表现，脉络膜视网膜萎缩也可以是CNV退化后的表现[4]，说明PM患者CNV容易复发。

本研究2组患者3个月后视力都有明显提高，一方面说明单纯的非CNV出血预后较好，另一方面也说明PM的CNV抗VEGF效果较好。以往文献[5-6]也报道，抗VEGF治疗PM的CNV可获得较好的效果。但2组视力提高的幅度差异无统计学意义，可能原因是视力的恢复程度与出血发生的原因并无直接关系，而更主要是与病灶处椭圆体带是否完整有关[7]。此外，本研究中CNV 组患者年龄大，Fuchs斑与脉络膜视网膜萎缩斑多于出血组，视力应较差，但最后随访时2组视力差异无统计学意义，可能与CNV组基线视力较差，抗VEGF治疗效果明显有关。

在我们的研究中，非CNV组漆裂纹发生率为86.7%(13/15)，CNV组漆裂纹发生率为44.4%(8/18)，较非CNV组低(P=0.01)。文献中对漆裂纹的发生率报道不一，有研究[8]报道CNV出血中82%可见漆裂纹，而非CNV出血中96%可见漆裂纹。也有研究[9]报道PM黄斑出血仅20%左右有漆裂纹。我们认为可能与不同检查手段有关，漆裂纹在FFA上透见荧光容易与豹纹状眼底透见荧光混杂不易分辨，而ICGA表现为明显的条带状弱荧光，可提高检出率[10]。在PM进展眼轴增长的过程中，后极部脉络膜视网膜扩张牵拉，造成视网膜色素上皮-Bruchs 膜-脉络膜毛细血管复合体损伤，牵拉脉络膜毛细血管发生出血，随着出血吸收损伤处的视网膜色素上皮(RPE)萎缩和纤维组织充填，可以出现黄白色漆裂纹外观。有学者[11]建议，将此类黄斑出血称为漆样裂纹性黄斑出血。而漆裂纹长期随访可以发展为局灶或弥漫脉络膜视网膜萎缩或CNV出血[12]。从理论上说，不论是单纯黄斑出血还是CNV都合并Bruchs 膜破裂，之所以我们并不是100%观察到漆裂纹，可能是早期漆裂纹形成过程中因太小肉眼无法识别，或大的出血遮蔽荧光掩盖漆裂纹，或因合并大片的脉络膜视网膜萎缩，此时Bruchs 膜也随之萎缩，无法识别漆裂纹。而CNV组脉络膜视网膜萎缩相对常见，可能也是导致CNV组漆裂纹发生率稍低的原因。

我们设想，毛细血管损伤后一方面是破裂出血，之后或自愈或接着发生CNV；另一方面是局部血栓形成，血管阻塞，造成脉络膜视网膜缺血，从而发生局灶或弥漫萎缩。这2种因素可以在同一眼发生。因此高度近视患者一旦发生黄斑出血，在区别了2种出血后，对CNV患眼应立即考虑玻璃体注射抗VEGF以争取最好的视力预后。

本研究的局限之处在于样本量较小，尚需要大样本的研究来证实。此外，结合光学相干层析血管成像(OCTA)可能有助于更好地观察PM相关的黄斑出血。

总之，本研究发现PM引起的黄斑出血可以导致视力明显下降。单纯出血的患者年龄相对较轻，通常可观察到漆裂纹，口服药物视力可得到较好恢复；而CNV出血者年龄相对较大，常合并Fuchs斑和脉络膜视网膜萎缩，抗VEGF治疗可获得较好的效果。