外固定支架与钢板内固定治疗成人桡骨远端不稳定型骨折的临床疗效观察

章 斌 谭 军 郭锦明 刘 俊 严宏生( 江苏省如皋博爱医院骨科 ， 江苏 如皋 6500 ； 南通大学附属医院手外科 )

桡骨远端不稳定骨折是临床骨科常见的骨折类型之一，发病率较高，一般患者往往会合并肩关节、肘关节挫伤，同时患者会有不同程度骨折疼痛，这样会减少患肢活动量，长期如此极易导致肩关节、肘关节僵直[1]。同时，骨折畸形会使腕管受压，压迫正中神经，从而严重影响患者生活[2]。目前，临床主要采用外科手术治疗成人桡骨远端不稳定型骨折患者，但临床关于手术方式的选择仍然有很大争议[3]。为探讨一种安全、有效的手术方式，本文对比分析了我院2014年2月-2017年4月收治的64例成人桡骨远端不稳定型骨折患者分别采用切开复位钢板内固定以及闭合复位外固定支架固定治疗的临床效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2014年2月-2017年4月收治的64例成人桡骨远端不稳定型骨折患者，所有患者均通过X线片、CT检查确诊属于A0分型的B型和C型，均通过医院伦理委员会批准同意，排除先天畸形患者以及合并严重的心脑血管疾病、血液系统疾病患者，患者及其家属签署知情同意书。现将64例患者按照不同手术方式采取随机抽签法分为观察组(32例)和对照组(32例)，观察组中男12例，女20例；患者年龄21岁-72岁，平均年龄(44.8±1.4)岁；患者骨折至入院时间0.5-54小时，平均(25.1±1.3)小时。对照组中男11例，女21例；患者年龄22岁-72岁，平均年龄(44.4±1.7)岁；患者骨折至入院时间0.8-55小时，平均(25.4±1.2)小时。2组患者的年龄、性别及病程等资料差异对比较小，统计学软件处理不存在统计学意义(P>0.05)。

2 方法：观察组采用钢板内固定治疗，取患者仰卧位，实施臂丛神经阻滞或全麻下手术，然后对患者的骨折部位及骨折块所发生移位的方向进行观察，入路方式选择背侧或者掌侧，其中背侧入路患者选择前臂远端桡背侧纵行切口，从拇长伸腱与桡侧腕长、短伸肌腱之间进入，掌侧入路患者选择在患者桡侧腕屈肌与桡动脉行一纵形切口，大概4-6cm，注意应避免肌腱、正中神经、桡神经浅支及桡动脉受损，充分暴露骨折断端及远端关节面。借助C臂机X线机进行骨折复位，先复位主要骨折块，整理关节面，恢复关节面平整后，检查掌倾角、桡骨高度、偏尺角是否恢复正常范围。在桡骨远端掌侧面放置适当长度钢板，按照先近后远的基本原则进行固定，确保钢板尽量贴紧骨面，确定骨折端固定妥善后，采用2-3枚螺钉固定钢板远端。若发现骨折端出现局部残缺，可植入自体骨。结合患者骨折实际情况选择采用石膏托固定或者采用支具固定，术后2-4周可拆除。术后可协助患者进行腕部功能康复训练。对照组实施闭合复位支架外固定术，取患者仰卧位，实施臂丛麻醉处理，在C臂机透视下对患者进行骨折复位，闭合复位不佳者可应用克氏针经皮撬拔复位固定，最大程度上恢复患者桡骨远端关节面平整，有骨块不稳定或关节面塌陷骨块，可另作一小切口进行有限显露复位，采用单根或多根克氏针进行固定。确认骨折复位满意后，选择患者第2或第3掌骨桡侧及桡骨近端桡侧采用适当的外固定支架进行安装固定，并合理调整好螺钉的部位，调整好外固定架牵引的力量、方向及长度等。以保证掌倾角、桡骨高度、偏尺角在正常范围内，防止牵引过度。最后，骨折复位满意后，拧紧螺母，固定腕关节处于中立位或者轻度屈腕尺偏位。6周左右可将外固定支架拆除，同时医护人员应协助患者进行腕部功能康复训练。

3 观察指标：腕关节功能恢复效果评价标准：优：骨折愈合良好，腕关节无疼痛不适感，外观恢复正常，活动正常，患者进行掌屈或背伸幅度减少至15°以下。良：腕关节外观稍微有所畸形，腕关节基本无疼痛不适感或偶尔疼痛，腕关节活动基本无受限或轻微受限，可正常活动，背伸或掌屈减少 15°-30°。一般：腕关节经常出现疼痛不适感，活动部分受限，伴有部分功能障碍，外观有所畸形 ，背伸或掌屈减少 30°-50°。差：腕关节外观出现明显畸形，腕关节频繁出现疼痛，活动明显受限，且伴有功能障碍，背伸或掌屈减少 50°以上。总有效率=(优+良+一般)/总例数×100%。统计2组患者手术前后尺偏角、掌倾角、桡骨长度变化。

5 结果

5.1 2组患者治疗效果对比：观察组有19例患者为优，6例患者为良，一般的患者具有6例，差1例，其治疗总有效率达到了96.9%，显著高于对照组，见表1。

表1 2组患者治疗效果对比(n，%)

5.2 2组患者手术前后骨折复位效果对比：2组患者术后尺偏角、掌倾角、桡骨长度等指标相对于术前均有所改善(P<0.05)，但观察组患者术后上述各项指标均优于对照组(P<0.05)，具体见表2。

表2 2组患者手术前后骨折复位效果对比

讨 论

腕关节属于我们机体中活动率比较高的关节之一，同时也属于生理解剖结构比较复杂的关节。加之，桡骨远端属于比较薄弱的部位，一旦外力因素暴击，很容易出现骨折的情况[4]。大多数研究资料报道[5]，桡骨远端不稳定型骨折虽然有很多治疗方法，但如果处理不当，很容易导致腕关节慢性疼痛、功能退化、僵硬等症状，对关节功能恢复不利。目前，临床主要采用手术治疗桡骨远端不稳定型骨折患者，闭合复位支架外固定术对于未出现明显关节内移位的骨折、皮肤软组织条件较差患者更加适用[6]，对于关节内4部分粉碎性骨折、桡骨缩短明显、螺钉无固定的有效骨块的病例，也可考虑选择外固定支架，或者有时就能作为临时固定用，对于骨折经过关节面程度为粉碎性骨折的患者，仅采取外固定支架进行固定治疗，很难达到理想的复位效果，且复位后也极易出现再次移位、尺偏角及掌倾角减少、关节面不平整、腕关节功能障碍等症状[7]。钢板内固定可尽量恢复关节面平整，使骨折部位达到解剖复位，骨折固定效果坚强且持续，可更好的恢复桡骨远端关节面的尺偏角、掌倾角，帮助恢复尺桡关节活动功能，促进腕关节功能恢复[8]。本研究中，观察组的患者以钢板内固定进行治疗，对照组的患者采用外固定支架治疗，结果显示，观察组患者的总有效率高于对照组15.6%，2组患者术后尺偏角、掌倾角、桡骨长度等指标相对于术前均有所改善(P<0.05)，但观察组患者术后上述各项指标均优于对照组(P<0.05)。这和林奋强等[9]研究报道结果基本相符。功能恢复钢板内固定好于外支架，外支架主要用于皮肤软组织条件不好者，外支架手术复位可结合克氏针，优点是避免局部内固定装置的异物刺激，不需2次手术。采用钢板内固定术治疗的过程中，因为桡骨远端主要是韧带、肌腱，肌肉组织偏少，掌侧软组织也比较少，向背侧结构凹陷，有较多鞘管、肌腱，因此，术中，操作者需要根据患者的实际情况，骨折情况，骨折类型及部位等合理选择背侧、掌侧入路方式或者联合入路，确保骨块的复位，避免肌腱等组织受损[10]。

综上所述，成人桡骨远端不稳定型骨折患者采用钢板内固定治疗的临床疗效更优于外固定支架治疗，骨折复位效果更佳，有利于促进腕关节功能尽早恢复。