微创经皮椎弓根螺钉内固定联合PVP术治疗胸腰椎骨折的临床研究

卢嘉俊 徐丽敏 巢卫平

( 广州市从化区中医医院 ， 广东 广州 510900 )

随着社会不断地迅速发展，交通事故的发生率呈现出居高不下，脊柱骨折病人的数量明显的增加，已经成为全世界范围关注的研究重点之一，其中主要表现为胸腰椎骨折(Thoracolumbar fractures，TF)[1-2]。胸腰椎骨折(TF)是一类常见的疾病，约占脊柱骨折的80%，主要因高处坠落或交通事故伤为主，多数骨折发生于胸腰段，如果不及时采取有效的治疗手段对TF病人进行治疗，严重的骨折会损伤其神经，则将会导致一系列严重并发症的发生[3-4]。随着脊柱显微外科迅速地发展，微创经皮椎弓根螺钉内固定术开创了胸腰椎骨折治疗的新纪元，具有住院时间短，术中出血少，对神经肌肉干扰小，效果满意[5-7]。椎体成形术全称为经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebro plasty，PVP)为新型脊柱微创手术，能够有效的提高患者椎体高度、肢体功能，缓解疼痛，改善Cobb角[8-9]。本课题研究通过运用微创经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术(PVP)治疗无神经损伤的胸腰椎骨折(TF)患者23例，取得较为理想的效果，现总结分析报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2015年3月-2017年6月期间从化区中医医院骨科收治并按照胸腰椎损伤的TLISS评分系统(The thoracolumbar injury severity score，TLICS)评分为(4.18±1.36)分及脊柱载荷评分系统(Load sharing classification，LSC)评分为(7.17±1.19)分，判断需行手术治疗的胸腰椎骨折患者46例，纳入标准：(1)病人在入院后，均采取全面体格检查，术前均行X 线、CT、MRI 检查；(2)单纯单个胸腰椎体骨折且无合并伤；(3)无椎体病理骨折或存在严重骨质疏松症；(4)健康状况良好能耐受手术；(5)本研究经过医院伦理委员会同意，所有病人及其家属充分知情，并签署书面知情同意书。排除标准：(1)病历记载不完整或影像资料不全者；(2)合并严重的心、肺、肝、肾等功能障碍；(3)肌肉骨骼系统损伤；(4)骨折节段伴有畸形、感染、肿瘤；(5)精神病患者；并按照TLICS和LSC进行评分。其中男31例，女15例，年龄23-65岁，平均(45.82±5.69)岁；致伤原因：交通事故伤40例，高空坠落伤27例，重物砸压伤19例。受伤至手术时间4-10天，平均(6.19±2.03)天。按照数字法分为2组，对照组23例给予传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定术治疗，其中男16例，女7例，年龄22-67岁，平均(46.08±5.86)岁；致伤原因：交通事故伤20例，高空坠落伤14例，重物砸压伤9例。受伤至手术时间4-10天，平均(5.95±1.87)天。观察组23例则行微创经皮椎弓根螺钉内固定联合PVP术治疗，其中男15例，女8例，年龄24-64岁，平均(45.37±5.82)岁；致伤原因：交通事故伤20例，高空坠落伤13例，重物砸压伤10例。受伤至手术时间4-10天，平均(6.15±2.09)天。2组患者年龄、性别、致伤情况及TLICS评分、LSC评分等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：(1)对照组。首先让护理人员对患者进行术前综合护理干预：翻身护理、体位训练、腹胀的护理、健康教育、心理护理等，并给予传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定术治疗，全身麻醉，取俯卧位，术前C型臂透视下定位于伤椎，常规消毒铺巾，后正中切口，剥离椎旁肌，暴露伤椎及上下相邻椎体，暴露上关节突关节和椎体横突根部，上关节突外侧缘和椎体横突中线交界部位确定进钉点，开口，使用椎弓根探针探查，确定进钉方向是否正确，重复上述步骤，完成椎弓根螺钉的置入。透视观察椎弓根植入情况，满意后安放置钛棒，透视下适度撑开复位伤椎后分别将4枚螺帽拧紧，减压切口置引流管2根，逐层缝合切口。(2)观察组。微创经皮椎弓根螺钉内固定联合PVP术治疗：首先给予患者微创经皮椎弓根螺钉内固定，术前C型臂透视下定位于伤椎及上下相邻椎体椎弓根投影点为标记点，常规消毒铺巾，标记点上下纵向小切口约1.5-2.0cm切开皮肤、皮下组织深筋膜，沿椎旁肌间隙剥离椎体关节突关节及横突根部，前后位透视下穿刺针位于左侧植入椎弓根外缘10点处，右侧位于椎弓根外缘2点处，在侧位X线透视下调整角度及方向，进入椎体，拔出内芯，植入导丝，取出穿刺针，通过导丝用3级软组织扩张器逐级扩开通道，取出前2级扩张器后沿导丝攻丝，植入中空万向椎弓根螺钉，置钉完成后，通过塑形内固定的钛棒，获得胸腰椎后凸畸形的矫正。而后进行PVP，确定椎体骨折节段，在C臂机透视下完成椎体骨水泥的注射，注意注射过程中的骨水泥渗漏。2组病人术后护理干预措施：体位护理、病情观察、疼痛护理、功能锻炼、出院健康指导。术后均卧床休息，均静脉给予抗生素预防感染24小时；第2天开始在医师指导进行科学合理的下肢功能锻炼，第3天行腰背肌锻炼。术后1周可佩戴胸腰椎支具保护下下床适量活动，患者需要佩戴支具保护8-12周。出院后鼓励患者恢复日常活动强度。2组手术均由同一组医师完成。

3 观察指标及判断标准：(1)观察并记录2组手术切口、手术时间、术中出血量及住院时间；(2)疗效判定标准：①显效：疼痛症状彻底消失，肢体功能完全恢复，能够正常工作与生活；②有效：疼痛症状明显的改善，工作与生活无明显障碍，肢体功能明显的改善；③无效：疼痛症状、肢体功能无改善或甚至更为严重；总有效=显效+有效。(3)伤椎前缘高度比(Injury vertebral height ratio，IVHR)、伤椎终板高度比(Vertebral endplate height ratio，VEHR)：2组术前、术后3个月、12个月分别给予胸腰椎X线检查，测量上、下位椎体前缘及终板高度，伤椎前缘及终板高度。IVHR=IVH/[( 上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度) /2]×100%，VEHR=VEH/[( 上位椎体终板高度+下位椎体终板高度)/2]×100%。(4)测量2组术前、术后3个月、12个月时Cobb’s 角、伤椎后凸角。(5)采用疼痛视觉模拟评分(VAS)术前、术后腰背部疼痛程度。

5 结果

5.1 2组围术期各项指标对比情况：2组手术切口、手术时间、术中出血量及住院时间差异有统计学意义(t=-10.7358、-1.9016、-16.9375、-5.7059，P<0.05)，见表1。

表1 2组围术期各项指标对比情况

5.2 2组患者疼痛视觉模拟评分(VAS)的比较：2组病人均获随访3-20个月，平均(13.57±2.96)个月。均未发生椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤等并发症，术后无1例发生术区感染、内固定断裂及松动等并发症。观察组术前VAS评分(8.43±1.51)分，术后(1.48±0.41)分；对照组后前VAS评分(8.39±1.55)分，术后(2.39±1.01)分；2组比较有统计学意义(t=2.4159，P<0.05)。

5.3 2组患者手术前后伤椎前缘高度比(IVHR)、伤椎终板高度比(VEHR)的对比：2组术后3个月、12个月IVHR、VEHR均显著高于同组术前(P<0.05)；观察组术后12个月IVHR、VEHR均明显的高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者IVHR、VEHR对比

注: 与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后比较，#P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

5.4 2组患者手术前后Cobb’s 角、伤椎后凸角对比：2组术后3个月、12个月Cobb’s 角、伤椎后凸角均显著低于同组术前(P<0.05)；观察组术后12个月Cobb’s 角明显的低于对照组(P<0.05)，而2组术后12个月伤椎后凸角无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组手术前后Cobb’s 角、伤椎后凸角对比

注: 与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后比较，#P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

讨 论

脊柱骨折占全身骨折的 5%-6%，并以胸腰椎骨折多见，常伴有不同程度神经损伤[10-11]。胸腰椎骨折在脊柱骨折中最为多见，而由于外伤、骨质疏松、肿瘤等多方面原因所导致的，加之未得到及时有效的治疗极易造成残疾或其他不良后果。传统的后路切开复位椎弓根螺钉内固定技术是稳定脊柱骨折的主要手段，但开放手术有创伤大、出血多、存在显著的入路相关并发症，容易引起患者医源性肌肉失神经损害，导致椎旁肌肉萎缩、瘢痕形成、伸肌力量和耐力减退。随着微创脊柱外科逐渐地发展，微创经皮后路椎弓根螺钉内固定技术越来越多被广泛地运用于脊柱外科的各种疾病治疗，其中最多的应用于胸腰椎骨折的治疗，因此，经皮椎弓根螺钉技术(Percutaneous pedicle screw technique，PPST)逐步得到骨科医师的大力推广和应用[12-13]，以Sextant系统为代表的各种经皮椎弓根内固定系统相继问世，这类固定系统大多数是利用万向椎弓根螺钉，其设计特点在于螺钉杆与螺钉冠之间加入了一个耦联装置——“球窝结构”(Ball-in-cup)，使螺钉冠可以顺利的让螺钉杆轴线为中心在任意方向做一定角度的旋转，耦联装置的引入，更便于经皮操作情况下连接棒的安装，减小了螺钉在椎弓根内旋转的阻力，可以能够让顶丝拧入产生的力量足以使螺钉在椎弓根内旋转，但同时螺钉的力学性质也因此发生了改变[14]。有研究报道，王彦亭等[15]微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，能够显著地恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形，其临床疗效显著。

内固定手术虽然恢复了椎体的高度和生理曲度，但压缩的骨小梁并不能完全恢复，椎体内可能会留下空隙从而形成“蛋壳样” 椎体。伤椎本身骨折复位后的早期稳定性丧失会影响后期骨折愈合甚至后期塌陷。部分椎体成形 术也出现压缩椎体高度恢复欠佳，术后出现伤椎2次塌陷、再发骨折等问题。采用椎体成形术以解决椎弓根螺钉术后内固定松动与断钉的问题。PVP也应运而生，其较开放手术创伤小，恢复快，能够有效恢复伤椎高度，维持胸腰段生理曲度，同时避免了传统保守治疗或开放手术治疗的相关并发症，更易为医患双方接受[16]。本研究运用微创经皮椎弓根螺钉内固定及椎体成形2种技术优点，既可以很好的恢复椎体高度，又可以强化伤椎，减少螺钉应力，维持椎体成形术后椎体高度，提高了椎弓根螺钉固定的成功率，并且无需大范围剥离椎旁肌的止点，大大降低了损伤和出血。本研究结果表明，2组手术切口、手术时间、术中出血量及住院时间差异有统计学意义(t=-10.7358、-1.9016、-16.9375、-5.7059，P<0.05)；观察组术前VAS评分(8.43±1.51)分，术后(1.48±0.41)分；对照组术前VAS评分(8.39±1.55)分，术后(2.39±1.01)分；2组比较有统计学意义(t=2.4159，P<0.05)；2组术后3个月、12个月IVHR、VEHR均显著高于同组术前(P<0.05)；观察组术后12个月IVHR、VEHR均明显的高于对照组(P<0.05)，2组术后3个月、12个月Cobb’s 角、伤椎后凸角均显著低于同组术前(P<0.05)；观察组术后12个月Cobb’s 角明显的低于对照组(P<0.05)，而2组术后12个月伤椎后凸角无统计学差异(P>0.05)。综上所述，微创经皮椎弓根螺钉内固定联合PVP术治疗胸腰椎骨折(TF)具有显著的疗效，能够有效的降低病人的损伤程度，减少并发症发生率。