定点注射和非定点注射镇痛药物在膝关节置换术中效果对比分析

余 斌 郑金财 张文标 伍志健 梁显球

( 广东省肇庆市第二人民医院 ， 广东 肇庆 526060 )

骨性关节炎(OA)是一种以关节退行性病变为特征的常见的骨关节疾病，临床表现以关节疼痛、活动受限、肿胀、僵硬等为主，膝关节为OA高发部位，若不及时治疗不仅给患者造成痛苦，严重者可引发功能障碍，出现畸形、肌肉萎缩等情况，有致残风险，给患者身心健康造成影响[1]。目前于膝关节OA治疗方式较多，包括药物、手术等，其中膝关节置换术(TKA)是疾病终末期主要治疗手段，其能有效改善患者症状、促关节功能恢复，其治疗效果已得到国内外学者证实。但临床TKA术后剧烈疼痛，不仅会对患者脏器功能产生不良影响，还会影响患者早期功能锻炼，导致康复训练延迟，不利于功能恢复[2]。因此术中有效注射镇痛药物对降低患者术后疼痛、促关节活动度恢复有重要意义，临床常见镇痛方式包括硬膜外镇痛、自控镇痛、关节局部镇痛等，其中关节局部镇痛不仅镇痛效果好，且不良反应少[3]。目前TKA局部镇痛方式多为关节囊周围非定点盲目注射，不仅药量使用较多，还会引发不良反应，但有关关节囊定点注射的研究、报道较少，故本文观察2015年1月-2018年6月期间73例患者分别行关节定点、非定点注射镇痛的效果，旨在为今后TKA围术期镇痛方案选择提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年1月-2018年6月期间入院行膝关节置换治疗的73例患者为本次观察对象，按数字表法随机分组，观察组人数38例，年龄范围54-78岁，平均(67.2±3.1)岁，体质量52-87kg，平均(70.3±4.5)kg，男17例、女21例，左膝16例、右膝22例；对照组人数35例，年龄范围52-77岁，平均(67.5±3.2)岁，体质量54-89kg，平均(70.8±4.6)kg，男15例、女20例，左膝12例、右膝23例，采用的关节假体均为国产春立膝关节，患者基线资料组间比较无差异，P>0.05。纳入标准：患者经X线等检查确诊为膝关节OA，医院伦理委员会批准，患者无手术禁忌证、严重器质性疾病，符合手术指征，ASA评分1-2级，无凝血功能障碍，自愿参与签署知情同意书。排除标准： 患者近期服用过镇痛药，存在言语、精神障碍，经检查合并膝关节感染、神经肌肉传导障碍，存在治疗用药禁忌证。

2 方法：本次所有患者均行全膝关节置换治疗，术前禁食，入室后建立静脉通路，常规心电监护、吸氧，消毒手术，行气管插管全麻，取仰卧位术，待麻醉成功后做前正中切口，取髌内侧入路，切除内、外侧半月板、交叉韧带，对炎性滑膜组织进行清除，咬除骨赘、松解挛缩的软组织，截骨，软组织平衡。植入与患者匹配假体并使用骨水泥固定假体，关节局部注射镇痛药物，放置引流管，缝合切口，包扎，术后常规行抗感染、冰袋冷敷、相应功能训练等治疗，同时给予自控镇痛泵(PCA)镇痛。对照组：将225 mg0.75%罗哌卡因、40 mg曲安奈德、吗啡5mg及 生理盐水混合制成100ml的镇痛剂，在假体安装完成后关节囊周围(内外侧副韧带、关节囊、髌韧带、髌上囊、股四头肌等)注射药剂60ml，在切口缝合后，通过引流管在关节腔内灌注40ml。观察组：使用与对照组相同成分及浓度的镇痛合剂，在假体安装完成后关节囊周围定点注射，分别在髌韧带外下方、内侧副韧带前方、髌骨外上方、腘肌腱外侧各注射10ml，共40ml，关节腔不作保留灌注。

3 观察指标：比较术后不同时间段(清醒时、6小时、12小时、24小时、48小时及初次下床时)患者疼痛评分差异，观察患者清醒时、术后24小时及48小时镇静情况，统计术后不良反应发生及术后2天、5天、8天及11天膝关节活动度变化，观察2组镇痛泵药使用量差异。疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue score VAS)[4]进行评测，总分10分，以0分为无痛，10分疼痛，分数越高表示镇痛效果越差，7-10分为剧烈疼痛；1-3分为轻微疼痛；4-6分为中等疼痛。不良反应观察包括：头晕、尿潴留、胃肠道反应(溃疡、呕吐、出血、恶心等)、呼吸抑制、嗜睡、低血压等，膝关节活动度通过CPM活动度记录。

5 结果

5.1 2组镇痛效果比较：清醒及术后6、12、24、48小时以及初次下床时，观察2组疼痛评分组间比较无明显差异，P>0.05，见表1。

表1 2组镇痛效果比较分)

5.2 2组镇痛泵药用量观察对比：术后12小时、24小时、48小时观察组药使用量低于对照组，P<0.05，见表2。

表2 2组镇痛泵药用量观察对比

5.3 2组不良反应发生对比：观察组发生率为7.9%，低于对照组20.0% ，P<0.05，见表3。

表3 2组不良反应发生情况对比(n，%)

5.4 2组膝关节活动度比较：术后2、5天观察组膝关节活动度高于对照组，P<0.05，术后8、11天，2组活动度比较无差异，P>0.05，见表4。

表4 2组膝关节术后活动度比较

讨 论

膝关节OA患者因软骨退化、关节骨赘增生等病理变化会出现关节僵硬、疼痛、活动受限等症状，病因与肥胖、高龄、女性、关节过度使用等有关，近几年随着我国老龄化加剧，疾病发病率呈明显上升趋势，若不及时治疗可造成节间隙狭窄、关节畸形，引发功能障碍，导致患者生活质量降低。TKA是膝关节OA治疗的有效手段，其将受损膝关节以人工膝关节置换，可使关节面解剖结构恢复正常，有效改善患者症状、恢复正常关节功能，从而提高患者自理能力、生活质量[5]。

疼痛是TKA术后无法避免的症状，临床认为可能与手术引发应激反应有关，应激反应导致机体大量炎性细胞因子释放，从而使中枢、周围神经系统反应行上升，痛觉敏感度增加，导致患者术后疼痛剧烈，而疼痛又会影响后期患者康复训练，因此，如何有效术后镇痛得到临床关注[6]。局部镇痛是临床一种新型镇痛方式，其效果理想，全身不良反应比较少，较硬膜外、静脉镇痛操作简单、风险低，可从源头上阻止疼痛产生[7]，有利于术后功能锻炼。本次研究显示，清醒及术后6、12、24、48小时以及初次下床时，观察2组疼痛评分组间比较无明显差异，P>0.05，结果表明局部镇痛效果理想。分析原因局部镇痛通过腔内注射、关节囊周围注药能阻断关节内痛觉感受器，提高机体痛阈以及术后康复锻炼耐受性，起到镇痛作用。同时本次使用的镇痛剂 “鸡尾酒”为多种药物复合而成，其中罗哌卡因作为长效镇痛药，能收缩血管，起到缓释作用，但此药较布比卡因心脏、中枢神经系统毒性小，运动阻滞时间短，有利于患者术后患者功能锻炼。而吗啡能与中枢、外周神经阿片受体作用产生镇痛效果，曲安奈德具有强效抗炎作用，能降低手术创伤所致的应激反应，进一步加强镇痛作用，加之局部给药直接作用病灶部位，有利于减少胃肠道反应[8]。本次观察患者膝关节活动度发现，术后2、5天观察组膝关节活动度高于对照组，P<0.05，术后12小时、24小时、48小时观察组镇痛泵药使用量低于对照组，P<0.05，同时术后不良反应统计，观察组发生率为7.9%，低于对照组20.0% ，P<0.05。提示定位注射能够明显减少镇痛药物的使用以及术后不良反应发生，分析原因非定位注射，用药无量化、随意性大，由于镇痛剂中含有吗啡，若用量过多易引发尿潴留、呼吸抑制等反应。同时腔内注药部分药液可能经引流管流出，导致药物作用降低，镇痛效果减弱，而定位注射不仅能确保药物直达作用部位，减少药物使用量，还能避免神经损伤及镇痛药造成的肌力下降，术后早期训练肌力恢复良好，关节活动度良好，有利于患者术后康复[9]。本次定位注射于髌韧带外下方、内侧副韧带前方、髌骨外上方、腘肌腱外侧4处，这是由于膝关节周围痛觉主要由4组神经支配，其中髌上区由股中间股支、闭孔神经前支、股内侧肌支等支配股四头肌及髌上囊的神经末梢；膝外侧区由腓总神经支配关节囊、关节外侧韧带、外侧脂肪垫；膝内侧及髌下区则由隐神经髌下支支配髌下脂肪垫和前交叉韧带；腘窝区由胫神经、闭孔神经后支支配后斜韧带、后侧关节囊及后交叉韧带，有学者通过B超检查认为上述4处的神经支配比较恒定，故而定点于该4处注药便能起到良好镇痛效果[10]。

综上所述，TKA术中采用关节局部注射镇痛药，术后镇痛效果理想，其中定点注射镇痛不良反应少，术后镇痛泵用药量显著减少，患者术后早期膝关节活动度恢复好，建议在行TKA术中采用定点注射进行局部镇痛。