PFNA和解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的效果和关节功能分析

陈永和 陈伟珑 洪 亮 邹华章

(广州市增城区新塘医院，广东 广州 511340)

股骨粗隆间骨折是常见的髋部骨折，手术治疗是常规方法。髓外固定、髓内固定、关节置换是临床常用的方法，但对其适应证和使用范围尚存争议[1]。股骨近端抗旋髓内钉、股骨近端解剖锁定钢板是常用的固定方法。良好的骨折复位，坚强内固定，避免髋内翻、头内切割等并发症，是固定手术的难点和争议点[2-3]。本文回顾性分析2015年1月-2017年6月我科收治的78例股骨粗隆间骨折患者，分别采用股骨近端抗旋髓内钉、股骨近端解剖锁定钢板手术，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析2015年1月-2017年6月我科收治的78例股骨粗隆间骨折患者，分别采用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA组)、股骨近端解剖锁定钢板(LPFP组)手术。PFNA组男20例/女19例，年龄65-79岁，平均年龄(69.5±5.2)岁，Evans分型为Ia型16例、Ib型13例、Ic型10例；LPFP组男18/女21例，年龄64-80岁，平均年龄(70.1±4.5)岁，Evans分型为Ia型18例、Ib型12例、Ic型9例；2患者的平均年龄、性别比例及Evans分型无显著性差异(P>0.05)。本研究患者本人同意并签订知情同意书，且经医院伦理会批准。纳入标准：随访治疗完整的患者；新鲜闭合性骨折(外伤至手术时间<3周)。同时排除不能完成随访，及全身状况不佳、近期有感染史等不能进行手术者。见表1。

表1 2组患者的一般资料

2 手术方法：PFNA组：患者取仰卧位，患侧髋部垫枕。于大转子顶点近端做纵形切口，长约5cm，显露大转子顶点，于顶点开口，放置髓内导针，近端空心钻扩髓。导入合适的PFNA主钉，位置满意后连接侧方连接杆，钻入股骨颈内导针，直至股骨头下方5cm处，测量深度，至透视下直接撞入合适长度的螺旋刀片，锁定螺旋刀片，然后置入远端锁定螺钉。LPFP组：行患侧髋关节后外侧纵向切口，分离阔筋膜，显露股外侧肌并向两侧牵开，显露骨折断端，清除血肿，牵引复位，透视见复位满意后，维持对位对线，选择合适长度的股骨近端解剖型锁定钢板沿股骨外侧棘放置，C型臂透视满意后，逐个拧入锁钉，股骨颈方向螺钉必须保持尖顶距 <2 cm。冲洗伤口、彻底止血，逐层缝合。

3 术后处理：2组术后均给予头孢替安2g，溶于100ml生理盐水，静滴1次，同时给予补液消肿、止痛等对症治疗。术后第2天复查X线片，并开始卧床行下肢功能锻炼。LPFP组1个月后适当扶拐下地活动，PFNA组术后6周扶拐下地，术后3个月复查，X片见骨痂通过，骨折线消失可弃拐下地活动，否则延长下地活动时间。所有患者均随访1年。

4 观察指标：记录2组术中出血量、手术时间，术后骨折愈合时间、下床行走时间。术后6个月型 Harris评分，并观察不良反应发生情况。Harris评分包括主观和客观选项，满分为100分，分数越高代表恢复情况越好[4]。

6 结果

6.1 2组患者临床指标比较：见表2。PFNA组手术时间短LPFP组；术中出血量低于LPFP组，骨折愈合时间短于LPFP组；下床行走时间短于LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者临床指标比较

6.2 2组术后6个月Harris评分及不良反应对比：随访发现，PFNA组的Harris评分高于LPFP组；PFNA组的并发症低于LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后6个月Harris评分及不良反应对比

讨 论

恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，加强内固定稳定性，术后早期功能锻炼，同时避免并发症是股骨粗隆间骨折的内固定手术原则[5]。LPFP属于髓外固定，近端有多枚锁定，沿不同方向向股骨头颈锁定，具有较高的稳定性，同时可有效分散骨折断端的剪切、旋转、拔伸应力；另外由于其具有解剖形状，因此不必强求钢板与股骨的紧密贴附，无需过多地剥离骨膜，有利于骨折愈合[6]。PFNA-II属于新型股骨髓内固定系统，符合BO内固定原则，股骨颈的螺旋刀片抗旋转与成角稳定性较好，与主钉之间固定的外翻角符合股骨近端的解剖形态，同时无需扩髓。此外PFNA属于微创手术，无需完全解剖复位，不损伤骨折端的血运，有利于骨折早期愈合；而选择在股骨大粗隆顶点进针，可避免对髋关节外展肌群的损伤，保持髋关节的稳定性；最重要的是，髓内固定较髓外固定更符合生物力学，减少应力遮挡和切割，同时可有效进行断端加压及防旋[7-8]。

本研究结果显示，PFNA组不仅创伤较小，手术时间短，而且骨折愈合时间和下地时间均短于LPFP组。与之前所述，这是PFNA的优势。PFNA组发生并发症的比例也低于LPFP组，尤其是髋内翻。对于股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担应力者，PFNA 是较好的选择。但据文献报道，PFNA 也存在远端应力集中导致骨折、螺钉切割股骨头、股骨畸形或髓腔较细者髓内钉不易插入等并发症[9]。对此笔者建议术前采用精确测量，选择合适大小的髓内主钉，并精确选择适应证，尽量1次性置入主钉，避免对骨折端过多的破坏。在对2组的观察中，结果提示LPFP组手术时间偏长，出血量较多，由于破坏了骨膜的血供，因此也相对延长了康复时间。随访发现，PFNA组髋内翻、由内翻导致的下肢短缩率也明显低于LPFP组。提示髓内固定在粗隆间骨折的治疗上具有明显的优势。

综上所述，PFNA在股骨粗隆间骨折的治疗上较LPFP更有优势，手术时间、失血量、骨折愈合时间，下地活动时间和术后髋内翻发生率均较低，符合骨折治疗的BO 理念。