吻合血管与不带血管自体腓骨移植治疗青中年股骨头坏死的比较研究

陶建宏

(三台县人民医院骨科，四川 三台 621100)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN))是骨科领域常见且难治性疾病之一。非创伤性ONFH目前可能的原因为应用皮质类固醇、酗酒及先天性原因，好发于中青年，80%双髋患病，未经有效治疗，骨坏死继续进展，进一步发展为关节活动不协调及髋关节炎[1,2]。目前，ONFH已取代了髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位。在美国，每年约有250000台髋关节置换术，其中约有10%为ONFH(20000-30000)[3]；对于晚期ONFH患者，人工髋关节置换术(THA)能有效恢复患者关节功能和缓解疼痛，但大多数人工关节使用期10几年，并且医疗费用较高，对于年龄50岁以下的青中年患者，THA不能成为这类患者治疗方案的首要选择。因此，寻求有效的、保存患者股骨头治疗方法非常重要，对降低众多ONFH患者致残率具有重要的临床价值，节约医学资源[4]。目前大量研究显示，吻合血管自体腓骨移植(free vascularized fibular grafting FVFG)治疗股骨头缺血性坏死治疗临床疗效显著，但是手术方法复杂，创伤大，要求较高的显微外科技术[2,5-9]。本文采取前瞻性研究FVFG与不带血运自体腓骨移植(non-vascularized fibular grafting NVFG)治疗青中年ONFH的疗效，探讨手术简单，创伤小，效果肯定的治疗方法，指导临床医生，特别是基层医院医生治疗股骨头缺血性坏死。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本文采取前瞻性研究研究FVFG及NVFG治疗ONFH疗效，我们在2009年7月-2016年9月我科随机采取FVFG和NVFG治疗ONFH,其中FVFG组30髋(19例)，男14例，女5例，年龄31-49岁，平均年龄41岁,2例(2髋)IIA期男性及1例(1髋)IIB期女性失访。NVFG组33髋(21例)，21例均男性，年龄22-50岁，平均年龄42.5岁，1例(2髋)IIA期及2例(2髋)IIB期男性失访。ONFH患者的分类、年龄、病因、随访时间、Ficat-Arlet分期[10]，见表1。

表1 人口数据资料、可能的病因及Ficat-Arlet分期

影像学评估包括股骨头坏死区域及股骨头顶部下陷的程度，所有的影像学评估均使用X线及1.5T核磁共振成像。如果股骨头顶部下陷>2mm被认为塌陷[11]。所有患者均出院后每3个月复查X线及1.5T核磁共振观察影像学进展，术后1年使用Harris髋关节评分评估临床疗效。

2 手术方法

2.1 FVFG治疗ONFH手术方法：麻醉成功后，患者取仰卧位；超声引导下定位腓动脉平面，常规消毒铺巾，膝关节维持屈曲90°的状态，大腿近端上无菌止血带止血，在小腿外侧(左右小腿示血管情况而定)腓骨头下方约3cm处腓动脉平面上方纵行向远端切开皮肤长约15cm，在腓骨长肌与腓肠肌之间暴露腓骨，由远向近端将比目鱼肌从腓骨上分离保留部分肌肉袖套，在近端腓深神经在腓骨内侧，注意保护腓深神经，切骨间膜，腓骨头下方约3cm处用线锯锯断腓骨，离断腓骨长约7cm(示腓骨长度及患肢股骨颈长度而定)，在超声定位部位，仔细分离找出腓动静脉，完全游离腓骨后，暂不离断腓动静脉，湿纱布包裹备用。患侧髋关节处取Smith Peterson(S-P)切口(起始于髂前上棘，向远侧纵行延长切开长约10-12cm)依次切开皮肤，浅筋膜，辨认股外侧皮神经并向外侧牵拉，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间隙进入，显露股直肌，切断股直肌返折头暴露髋关节囊，T型切口关节囊，暴露股骨颈；在患侧大转子下方约9cm处切开皮肤约2cm，“C臂”X光机透视下，前后位，空心钻导针在股骨颈中上1/3位置，导针颈干角与股骨颈一致，侧位导针位于股骨颈中间，分别用6-12mm空心钻沿导针钻入股骨头的关节软骨下10mm减压(减压过程中能感觉到股骨头骨质明显硬化)；S-P切口内在股骨颈前方开槽，沿空心钻走形方向取出大小约1*7cm矩形骨板暴露股骨颈部位减压隧道，离断腓动静脉，缝合取腓骨小腿筋膜及皮肤，纱布包扎固定好。将带血管的腓骨植入患侧股骨颈开槽部位(理想的腓骨放置位置位于股骨头关节软骨下骨10mm)，3.5mm皮质骨螺钉固定腓骨，取7-0血管吻合线将腓动脉与旋股外动脉升支吻合，见腓静脉及腓骨袖套出血明显，吻合腓静脉，将取下的股骨颈骨板回植空隙处，冲洗创面，缝合离断股直肌，留置引流管1条，逐层缝合筋膜、皮下及皮肤，纱布包扎固定好；“C”臂透视位置满意，缝合皮肤，纱布包扎固定好，术毕(图1、图2)。带血管腓骨移植患者术后1周动脉造影确认移植动脉血管通畅。

图1、2示：吻合血管自体腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死术前术后影像资料

2.2 NVFG治疗ONFH手术方法：麻醉成功后，患者取平卧位；常规消毒铺巾，膝关节维持屈曲的状态，大腿近端上无菌止血带止血，在小腿外侧腓骨头下方约3cm处纵行向下切开皮肤长约10cm，在腓骨长肌与腓肠肌之间暴露腓骨，由远向近端将比目鱼肌从腓骨上分离，在近端腓深神经在腓骨内侧，注意保护腓深神经，切骨间膜，腓骨头下方约3cm处线据离断腓骨，离断腓骨长约10cm(视患肢股骨颈长度而定)，完全游离腓骨后，湿纱布包裹备用；在患侧大转子下方约9cm处切开皮肤约2cm，“C臂”X光机透视下，前后位，空心钻导针在股骨颈中上1/3位置，导针颈干角与股骨颈一致，侧位导针位于股骨颈中间，分别用6-12mm空心钻沿导针钻入股骨头的关节软骨下10mm减压(减压过程中能感觉到股骨头骨质明显硬化)；将长约10cm腓骨用摆锯修整至直径约1cm，沿患侧股骨外侧髓芯减压隧道敲入自体腓骨(理想的腓骨放置位置位于股骨头中心顶部软骨下骨10mm)，“C”臂透视位置满意，缝合皮肤，纱布包扎固定好，术毕(图3、图4)。

图3、图4示：不带血管自体腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死术前术后X线片

2.3 术后康复方案：吻合血管腓骨移植及不带血管腓骨移植，术后3个月均卧床或者坐轮椅等，双下肢不负重；术后3-6个月拄拐部分负重行走，术后6个月后方可完全负重行走及日常活动。

4 结果

表2 按Ficat-Arlet分期进行Harris髋关节评分并对2种方法术前术后1年评分比较

所有的FVFG患者及所有的NVFG患者术后随访1年，影像学均无明显进展；2例IIB期FVFG患者及1例III期FVFG 患者术后症状加重转为全髋关节置换。3例IIB期NVFG患者及1例III期NVFG患者术后症状加重转为全髋关节置换。

表3 根据FVFG及NVFG术前及术后1年按照Ficat-Arlet分期得出Harris评分差值比较

4.3 FVFG患者中1例发生爪形趾，术后20个月恢复，5例发生腓侧感觉异常；而NVFG中无爪形趾发生，3例发生腓侧感觉异常，所有FVFG患者及NVFG患者腓侧感觉异常均在1年内恢复。

讨 论

目前ONFH已成为骨科严重的医学问题，在美国，每年约有250000台髋关节置换术，其中约有10%为ONFH(20000-30000)[3]；在非手术治疗上主要采取对症支持治疗，疗效尚难预测；手术治疗上包括保存股骨头和人工关节置换术。保存股骨头包括：髓芯减压术、植骨术及截骨术等，适用于I期及II期ONFH。如方法选择适当，可避免或延缓行人工关节置换术[5]。股骨头髓芯减压术用于ONFH历史最长，为治疗Ⅰ、Ⅱ期ONFH的重要方法。Castro F等Meta分析显示：保守治疗与单纯髓芯减压资料的比较，髓芯减压仅对于早期患者有效，解除髋关节疼痛有肯定效果，可取得75%-100%的疗效，对于Ⅱ期的病例疗效约30%，Ⅲ期的病例几乎无效[12]。

保留股骨头手术方法还有带血管自体腓骨移植及带血管自体髂骨移植等，适用于II期及III期ONFH患者，疗效肯定，但手术技术要求高，创伤较大且供区并发症相对较多[13-14,16]。Yen C等比较带血管蒂腓骨移植22髋与带血管蒂髂骨移植33髋治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效，术后髋关节疼痛均明显缓解，但两者无统计学差异[15]。郭晓忠报道采用股骨头髓心减压加异体腓骨移植术治疗Ⅰ-Ⅲ期股骨头缺血性坏死22例39髋，取得了较为满意的疗效[17]。近20年来，全髋关节置换术被广泛应用于治疗严重ONFH。对于晚期ONFH患者，THA确实是一种能够明显改善患者疼痛的方法，但人工关节寿命有限、医疗费用较高，对于年龄50岁以下的青中年患者，THA不能成为这类患者治疗方案的首要选择。股骨头坏死后，股骨头血运减少，股骨头逐渐在重力作用下硬化、塌陷；随着显微外科技术的发展，带血管腓骨移植治疗早期股骨头无菌性坏死大大改善了患者功能活动及疼痛情况；这个技术的优点在于髓芯减压、切除坏死骨、增加骨松质，既带有血液供应来源，也有一定的力学强度，从而加快了股骨头的愈合。特别对于年轻患者，使用此方式将会明显推迟髋关节置换时间，很大一部分患者已不需要髋关节置换。Aldridge J M回顾2600例吻合血管腓骨移植治疗股骨头坏死的，认为该手术是治疗股骨头坏死最闪亮的方式[2,5-9]。股骨头坏死是骨科领域较为常见的疾病，病因多，主要影响中青年，临床后果严重。目前，髓芯减压、腓骨移植是治疗青中年股骨头坏死的首要选择。尽管FVFG是治疗青中年ONFH的首要选择，但该手术要求较高的显微外科技术，手术费时，创伤大，只能用于一侧股骨头，取腓骨处并发症多，并且该手术有效率仍低，在当前医疗坏境下容易引发医疗纠纷。因此，在我国以及我省绝大部分医院对ONFH或股骨颈骨折不愈合，均是采用全髋关节置换术，FVFG治疗股骨头坏死开展得非常少。文献报道，髓芯减压、异体腓骨移植治疗ONFH取得了一定的效果，而NVFG治疗ONFH国内报道很少，该手术简单，而且一处腓骨可以用于双侧股骨头，医疗费用相对较低，完全适合基层医院开展。但2种手术方法哪种更好，目前这方面文献很少[18]。国外仅有少量文献报道了FVFG与NVFG治疗ONFH的比较研究[28,19,20]。Tetik C等使用直观类比标度(visual analog scale VAS)来定量分析FVFG与NVFG治疗ONFH效果，这种直观类比标度最明显的特征是对疼痛等某一感觉的直观态度，研究显示，使用FVFG治疗从术前的7分降到术后2.81分，疼痛感觉明显缓解；NVFG治疗从术前5.46分降到术后4.20分，疼痛感觉也明显缓解[20-21]。就并发症而言，Kim S Y等研究显示，带FVFG中3例发生爪形趾，3例发生腓侧感觉异常；而不带血管蒂腓骨移植中无爪形趾发生，1例发生腓侧感觉异常，所有腓侧感觉异常均在2年内自发恢复。FVFG后动脉阻塞发生1例；而且FVFG手术时间常，手术技术要求高，留下很长的疤痕，而且还有移植部位的并发症，如：踝关节不稳，爪形趾，转子下骨折，异位骨化等[19]；Gaskill T R等对1270例带FVFG治疗ONFH的腓骨移植处及被移植处并发症进行研究，研究显示，总共有215例发生并发症，占16.9%，其中腓骨侧并发症占146例(11.5%)，髋部侧并发症69例(5.4%)；腓骨侧并发症常见的为足拇指屈曲挛缩、踝关节疼痛或敏感、感觉异常、表面感染、运动障碍、深部感染；髋部侧并发症依次为固定针移位、异位骨化、股骨骨折、深静脉血栓形成、表浅感染、深部感染、血肿、大粗隆滑囊炎等[22]。在不发达的地区，经常看见患者因贫困、医疗设施缺乏、无知、传统的接骨理念导致这类病人无法得到有效的治疗[23]；Allsopp B J等研究显示，没有证据显示>6cm骨移植需使用带血管移植方法；长段骨缺损使用带血管蒂移植还额外要求高的外科技术，但是并没有带来更好的骨愈合或者缩短骨愈合时间。虽然FVFG治疗ONFH提高了Harris髋关节评分，改善了疼痛，但是研究者提供的影像学进展是混淆的[24]。

本文探讨FVFG及NVFG治疗中青年ONFH临床疗效，总收集40例中青年ONFH患者，24髋FVFG患者从术前(52.03±3.99)分提高到术后(83.17±8.25)分；25髋NVFG患者从术前(56.19±6.59)分提高到术后(85.45±8.60)分；2种方式术后均无影像学进展，3髋FVFG患者因症状加重行髋关节置换，4髋NVFG患者因症状加重行髋关节置换；Marciniak D等对101髋实施带FVFG植治疗ONFH，随访5年，61%髋存活；Harris髋关节评分从术前58分到术后80分[25]；张长青等使用FVFG治疗28髋儿童及青少年创伤后ONFH，平均随访4年，髋关节功能评分从术前60.4提升到94.2分；在影像学上只有第V型的1例患者表现恶化，其余前4型患者均有改善或者无明显改变[26]。Garrigues G E等治疗创伤后ONFH行FVFG的临床疗效，研究显示，髋关节Harris评分从术前平均64.9分到术后1年平均76.1分；35髋中有7髋行全髋关节置换[27]；Plakseychuk A Y等对NVFG治疗123髋ONFH患者，术后髋关节评分改善36%[28]。以上研究显示FVFG及NVFG治疗ONFH均有明显临床疗效；本文研究显示，2种治疗方法在治疗中青年ONFH Harris髋关节评分明显改善，具有统计学差异；虽然III期FVFG患者术后于术前相比，Harris髋关节评分无统计学差异，可能是由于病例相对较少的缘故；FVFG患者与NVFG患者术前术后改善的Harris髋关节评分相比无统计学差异，说明2种方法治疗ONFH均具有明显疗效。本文的局限性在于，样本数量有限；Harris髋关节评分具有一定主观性，可能会造成一些误差；研究数据是本医院单中心数据；由于影像学仪器及测量人员的不同也可能会造成差异。

FVFG与NVFG治疗青中年ONFH均为常见保留股骨头治疗ONFH方式，本文FVFG与NVFG治疗ONFH效果无统计学差异。FVFG治疗青年及中年ONFH的临床效果肯定，是治疗股骨头坏死的有效方法之一，但手术方法复杂，创伤大，要求较高的显微外科技术。但对于无显微技术的医院或患者受区血管条件差，临床上实施条件有限；依据本文研究结果，实施相对简单的NVFG治疗ONFH临床效果显著，应用前景广阔，社会效益显著，手术方法简单，基层医院容易开展。