22例胰腺实性假乳头瘤临床诊治分析

计凤鸣 王连敏 郑成军 丁珏宁君 邹 浩

胰腺实性假乳头瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是一类罕见的胰腺囊性肿瘤，由德国医生Frantz在1959年首次发现并提出[1]。1996年WHO正式将其命名为SPT，并定义为交界性肿瘤[2]。随着临床研究的不断深入，不少研究提出SPT存在一定的转移和复发概率，故而WHO在2010年重新将SPT归类为低度恶性肿瘤。SPT发生率极低，占胰腺肿瘤的0.1%～3.0%，占胰腺囊肿的3%～10%[3]。SPT通常表现为体积较大的、孤立的、边界清楚的囊实性占位[4]。目前手术切除是SPT的主要治疗手段，即使伴有远处转移，手术切除后患者仍可获得长期生存；就现有文献报道，SPT的术后复发率约为10%～15%[5]。有关SPT术后复发的机制目前尚不明确，有限的随访研究使其难以阐明该疾病的自然病程，并预测其术后复发的危险因素。

本研究通过总结回顾单中心的SPT诊治经验，并总结有关文献，旨在为这一罕见胰腺囊性肿瘤的诊治提供参考。

资料与方法

1.一般资料：本研究为一项回顾性研究。通过搜集2010年1月～2017年12月于昆明医科大第二附属医院经术后病理证实为SPT患者的临床病理资料，所有患者通过门诊及电话进行随访。未行根治性手术、有术前或术后放、化疗史、临床资料不全者未纳入本研究。共22例患者纳入本研究。

2.方法：回顾22例患者的临床病理资料及预后，总结SPT的临床病理特点及预后相关的危险因素。本研究采用2010版Office Excel进行数据库的建立，采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，采用Fisher确切概率法进行计数资料的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况：22例患者中，男性2例，女性20例，男女性别比例为1∶10，患者年龄12～44岁，平均年龄29岁。8例患者因体检意外发现胰腺占位，无任何症状体征；13例患者出现腹痛、腹胀或呕吐等症状。8例患者肿瘤位于胰头部，13例患者肿瘤位于胰体尾部。肿瘤直径12.0～158.0mm，平均直径为131.6mm。仅1例患者出现轻度胰管扩张(直径>3mm)，其余患者均未出现胰管扩张，详见表1。

2.术前检查资料：22例患者术前行肿瘤标志物检查，包括CA19-9、CA125、CA24-2、CA15-3、CEA、AFP、NSE，所有患者均未出现肿瘤标志物升高。术前影像学检查中，B超均未检出SPT；13例患者MRI考虑SPT；6例患者CT考虑SPT。MRI对于SPT的诊断准确率明显高于B超及CT，且差异有统计学意义(P=0.000)，术前影像学诊断结果详见表2。

3.治疗方法：22例患者根据肿瘤位置及直径均行手术治疗，其中4例行胰十二指肠切除术、1例行保留幽门胰十二指肠切除术、1例行保留十二指肠胰头切除术、7例行保留脾脏胰体尾部切除术(开腹4例、腹腔镜3例)、2例行胰腺中段切除术、5例行肿瘤局部剜除术；2例行胰体尾切除术+脾切除术(开腹1例，腹腔镜1例)，其中1例合并大网膜转移行开腹胰体尾切除+脾切除+大网膜包切除(术后病检证实大网膜脂肪组织内见SPT累及)。

4.术后病检结果：22例患者手术切除标本均送病理检查，其中21例经笔者医院病理科医生诊断为SPT，1例患者SPT与神经内分泌肿瘤鉴别困难，经省外专家会诊后，诊断为SPT。22例患者均未出现包膜侵袭、脂肪浸润、神经浸润、脉管侵袭、淋巴结转移。免疫组化结果：Vimentin、β-Catenin、CD56呈100%阳性表达，CD10 88.89%为阳性表达，CgA 100%为阴性表达；PR在20例女性患者中，14例(93.33%)为阳性表达，1例(6.67%)为阴性表达， 2例男性患者均为阳性表达(表3)。

表1 SPT患者一般资料及手术情况

表2 影像学结果

表3 免疫组化结果[n(%)]

5.随访：随访截止日期为2018年12月31日，22例患者期均存活，生存率为100%，其中1例患者因胰体尾部肿瘤行腹腔镜下胰体尾切除术，因未达R0根治，术后3个月肿瘤复发，再次行腹腔镜下胰体切除术，再次手术后随访41个月，无肿瘤复发或死亡；其余患者平均随访时间为44(13～144)个月，均为无瘤生存。

讨 论

SPT是一类发生率极低的胰腺囊性肿瘤，因具有一定的转移及术后复发概率，SPT被归类为低度恶性肿瘤。SPT好发于20～30岁年轻女性，男、女性别发病比例约1∶10，男性患者的发病年龄较女性患者晚，且肿瘤侵袭性更高[3]。本研究中男、女性别发生率为1∶10，与文献报道相同。SPT的发病机制与组织来源尚不清楚，但有研究报道SPT肿瘤细胞与胚胎发生过程中的生殖脊-卵巢原基相关细胞，这可能是导致SPT出现明显性别分布差异的根本原因。研究表明约90%的SPT患者出现β-catenin基因的外显子3突变[6]。

SPT可发生于胰腺任何部位，成人好发部位为体尾部，儿童好发于胰头部[7]。SPT临床表现在成人中无明显特异性，患者可表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、腹部包块等，部分患者可无明显临床症状[8]；其中腹部包块是儿童患者的主要表现[9]。SPT大多为单发病灶，较少出现胰外转移，常见的转移部位为腹膜、大网膜及肝脏[10]。

目前并没有发现诊断SPT敏感度或特异性较高的蛋白、DNA或RNA标志物，本研究中也未见CEA、CA19-9、CA12-5等肿瘤标志物升高的病例。影像学检查是目前诊断SPT的主要手段，SPT在CT和MRI上均可表现为边界清楚的囊实性占位，肿瘤大多具有完整的包膜，囊内散在钙化和出血灶[11]。SPT在MRI主要表现为长T1长T2信号影，肿瘤内出血灶通常表现为短T1短T2信号影，实性成分DWI上呈稍高信号影，增强后实性成分可不均匀强化，门静脉期及延迟期持续强化[12](图1)。SPT在CT上主要表现为：平扫等密度影，增强后实性成分及囊壁可不均匀强化[13](图2)。本研究中MRI对于SPT的诊断准确率明显高于CT，与Ventrigila等[14]文献报道的结论相同。

图1 胰尾部SPT MRI影像图像A.T2W1相，胰尾部囊实性占位，包膜完整，囊实性成分间可见明显分隔，实性成分间散在囊性成分；B.肿瘤包膜及实性成分强化；C.门静脉期，肿瘤包膜进一步强化，肿瘤内散在强化

图2 胰尾部SPT CT影像图像A.平扫，胰尾部等密度占位，肿瘤包膜完整，肿瘤内可见稍高密度分隔；B.动脉期，肿瘤包膜强化，肿瘤内散在强化；C.静脉期，肿瘤包膜进一步强化，实性成分不均匀强化

18F-FDG PET/CT是鉴别胰腺肿瘤良、恶性及胰腺恶性肿瘤分期的重要检查手段，SPT通常表现为18F-FDG的高吸收率，这与SPT肿瘤细胞密度高且富含线粒体有关[15]；其次SPT实性成分比例越高、肿瘤直径越大、Ki67越高，18F-FDG PET/CT 的SUVmax(最大标准摄取值)越高[16，17]。超声引导下细针穿刺(EUS-FNA)是术前确诊SPT的唯一检查手段，由于组织分辨能力强、可穿刺肿瘤组织进行组织病理活检， EUS-FNA对于诊断胰腺肿瘤具有明显优势，其诊断敏感度为89%，特异性为96%，SPT的准确率约75%～100%[18]。

组织病理学检查是确诊SPT的金标准，SPT的镜下特点主要表现为由实性区、假乳头区及囊性区构成的占位，实性区细胞较密集，大小一致，核呈圆形或卵圆形；假乳头区肿瘤细胞围绕血管排列，形态与实性区细胞无明显差别；囊性区内见散在的出血坏死灶、泡沫细胞聚集和胆固醇沉积等[19]。免疫组化是SPT鉴别诊断的关键，β-catenin、CD10、Vimentin几乎在所有SPT病例中均呈阳性表达，CgA为阴性表达；其次还可表达α1-抗糜蛋白酶、α1抗胰蛋白酶、NSE等，由于PR受体几乎在所有女性患者中呈阳性表达，提示SPT可能为激素依赖性肿瘤。在Foo等[20]的报道中，EUS-FNA标本中对SOX-11和TEF3进行检测，发现联合检测SOX-11和TEF3对SPT的诊断具有明显优势，其中SOX-11具有较强的诊断敏感度和特异性，TFE3虽然具有很高的特异性，但只显示中等敏感度，在其研究的13例病例中，SOX-11在全部SPT患者中均为阳性表达，其中10例患者为强阳性表达，而对照组均为阴性表达；TEF3在13例SPT患者中有9例为阳性表达，对照组均为阴性表达。

手术切除是SPT的主要治疗手段，手术方式根据肿瘤直径、位置及是否伴有远处转移可行保留脾脏或联合脾脏切除胰的胰体尾切除术、胰中段切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰十二指肠切除术或肿瘤局部剜除术[21]。不少研究者认为在保证完整切出肿瘤的情况下，因尽量减少大范围的组织切除及淋巴结清扫，最大限度保留组织器官的结构及功能完整性，有助于降低手术风险及相关的并发症发生率，并提高患者术后远期生存质量[22]。本研究中5例患者行肿瘤局部切除术，术后患者均未出现肿瘤复发转移。由于SPT极少出现胰周浸润及远处转移。Yang等[23]及Butte等[24]研究认为淋巴结清扫及手术切缘阴性与SPT的预后无明显关系，而也有研究认为手术切缘阴性是影响SPT患者术后复发的危险因素。在本研究中，5例患者行淋巴结清扫，均未出现淋巴结转移，但1例患者因未达到R0根治，术后3个月即出现肿瘤复发，因此笔者认为如术前影像学检查排外腹腔淋巴结转移，适当的区域淋巴结清扫或不行淋巴结清扫对患者远期预后无影响，但完整切除肿瘤，保证手术切缘阴性是避免患者早期复发的必要条件。

SPT属于低度恶性肿瘤，即使伴有远处转移，术后患者仍可获得较好预后，据统计SPT术后5年生存率为95%～98%。有关SPT术后复发的危险因素目前并未明确，现有研究认为肿瘤直径≥5.0cm、脉管侵犯、胰周脂肪浸润、淋巴结转移、远处转移、Ki67≥4%往往提示肿瘤恶性程度高、术后复发风险高。因收集例数有限，本研究有一定局限性，由于SPT的低发生率和低度恶性行为，复发仅在少数病例中发现，可能影响研究结果，开展多中心合作对于确定目前结论并明确复发危险因素是必要的。

综上所述，SPT是发生率极低的胰腺低度恶性肿瘤，经手术治疗后患者多可获得良好的预后；由于SPT特殊的生物学特性，在保证R0切除的情况下，应尽可能保留正常的胰腺及其他器官组织。由于SPT具有一定的术后复发概率，对于具有复发危险因素的患者，应建议长期密切随访。