糖尿病脊柱手术血常规炎性指标变化与短期预后

霍海燕 胡旭兰 孟珊珊 张林忠

近年来研究认为2型糖尿病(T2DM)是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍到致高血糖所诱发的低度慢性炎性疾病[1～3]。白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等是临床常用的炎性指标，且来源于血常规的中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophils and lymphocytes ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet and lymphocyte ratio，PLR)在预测癌症、心脑血管疾病等方面有较稳定可靠的重要参考价值[4～6]。本研究回顾分析了糖尿病患者行PLIF术围术期白细胞及其亚群和NLR、PLR的变化，并对术后短期预后进行分析。

对象与方法

1.研究对象：回顾性分析山西医科大学第二医院2016年1月～2018年5月期间脊柱外科行PLIF术患者，依照纳入标准和排除标准共入选216例，按照是否患有糖尿病分为糖尿病组(DM组)和非糖尿病组(NDM组)。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②手术时间<3h;③术前血生化、凝血功能检查正常；④术中及术后无输血记录。排除标准：①既往有自身免疫系统疾病史、血液病史、严重心脏、肺、脑、肝脏、肾等重要脏器功能障碍及过敏史；②术前存在急慢性感染及服用抗生素、激素、NSAIDs药物等病史。糖尿病诊断标准采用1999年WHO提出的标准：空腹血糖(FPG)>7.0mmol/L或 OGTT检测餐后2h血糖(2hPC)≥11.1mmol/L。

2.麻醉方式:所有患者均采用静脉全身麻醉，诱导药物为咪达唑仑2mg、舒芬太尼0.3～0.6μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，维持药物为丙泊酚5～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10μg/(kg·h)，术中间断给予舒芬太尼0.1～0.3μg/kg与罗库溴铵0.1～0.2mg/kg，直至手术结束。

3.观察指标:记录所有患者年龄、性别、ASA分级(Ⅰ级/Ⅱ级)、体重指数(BMI)、合并症、围术期血常规以及短期预后指标(术后引流量、术后引流留置时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间)，比较血常规中的白细胞及其亚群、NLR、PLR术后与术前变化幅度。

结 果

1.一般资料比较：DM组与NDM组在年龄、性别、BMI、高血压合并症方面比较，差异均无统计学意义；与NDM组比较，DM组术后引流留置时间、术后引流量、术后住院时间较长(P<0.05)，详见表1。

2.术前术后血常规分析：两组术后WBC、N、M计数均较术前升高，而L计数降低(P<0.01)；与NDM组比较，DM组术后WBC、术后N计数较低，L计数较高(P<0.05)；与NDM组比较，DM组术后较术前WBC、N升高幅度更小(P<0.01)，详见表2。与术前比较，两组术后NLR、PLR比值均明显升高(P<0.01)；DM组术后NLR明显低于NDM组(P<0.01)，表明术后DM组NLR的升高幅度低于NDM组，术后PLR低于NDM组，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表1 两组一般资料及术后预后指标

与NDM组比较，*P<0.05

表2 两组术前术后WBC 、N 、L 、M比较

与NDM组比较，*P<0.05,**P<0.01；与术前比较，#P<0.01

表3 两组术前术后NLR、PLR比较

与NDM组比较，*P<0.01；与术前比较，#P<0.01

3.相关性分析：术前NLR与短期预后具有显著相关性(P<0.05)，术后NLR、术前NLR、术后NLR与短期预后相关性不大(P>0.05)，详见表4。

讨 论

血常规中白细胞计数是最为常用的临床诊断和治疗指标，也是重要的应激反应指标之一。中性粒细胞是主要的急性炎性反应和应激反应细胞，单核细胞离开血管后转变为巨噬细胞，二者均能吞噬、清除受伤的细胞及其碎片。本研究结果与胡越等[7]报道一致，围术期外周血白细胞亚群及数量变化主要有以下原因：手术应激，兴奋交感和下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA轴)系统，释放到血循环的粒细胞增多，向创伤部位聚集；手术创伤时引起局部炎性反应，聚集的白细胞发挥清除异物、坏死组织的功能；淋巴细胞作为特异性免疫功能的细胞，其细胞数量的下降可能与围术期免疫抑制有关[8]。

表4 炎性指标与预后指标的相关性分析

糖尿病不仅是以高血糖为特征的代谢性疾病，目前认为还是一种低度慢性的炎性反应，随着病程持续，其免疫功能可能受到影响[3]。本研究表明，糖尿病患者围术期白细胞与中性粒细胞升高幅度较非糖尿病手术患者降低，原因可能有：糖尿病作为一种长期慢性应激源刺激HPA轴，导致循环皮质醇水平升高；围术期成患者急性应激性高血糖会导致中性粒细胞吞噬杀菌功能减弱，且中性粒细胞功能的下降跟血糖水平的升高具有相关性[8～10]。有研究表明，糖尿病患者白细胞与中性粒细胞计数在正常范围内较非糖尿病患者偏高，本研究中糖尿病患者术前白细胞与中性粒细胞计数比非糖尿病患者偏高，但差异无统计学意义，可能与糖尿病患者样本量较少有关[3]。

NLR、PLR来源于血常规分析，较白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等计数更为客观稳定、受干扰小，在预测疾病尤其是癌症、心脑血管疾病等的发生、发展、预后方面越来越受到重视，同时作为应激及炎性反应指标，较C反应蛋白、白细胞介素和肿瘤坏死因子α(TNF-α)等更容易获得[4～6]。本研究表明糖尿病与非糖尿病患者术后NLR、PLR较术前均明显升高，这与围术期手术创伤应激有关；而糖尿病患者术后NLR、PLR升高幅度明显低于非糖尿病患者，可能与糖尿病患者围术期应激与免疫功能减低有关。本研究中术前NLR与短期预后比较差异有统计学意义，而术前NLR是否能预测短期预后有待于进一步研究。

患者术后引流量、引流管留置时间、术后住院时间均为反映术后短期预后的指标，本研究表明非糖尿病患者这3个指标均优于糖尿病患者。进一步分析表明，对于行PLIF手术的患者，术前合并有糖尿病是术后短期预后的危险因素，尤其是引流管留置时间明显延长。糖尿病患者高血糖水平可引起微血管内皮细胞氧化应激损伤，甚至微循环障碍，局部引流渗出增多，从而导致手术部位愈合迟缓于非糖尿病患者[11]。另外，作为慢性炎性反应，炎性物质长期处于高水平，机体神经内分泌应激反应较弱，面对麻醉手术刺激，难以迅速有效调节机体处于“应战”状态，导致围术期并发症的发生增加而影响预后。

本研究为回顾性观察分析，数据采集及病例数量难免存在一些缺陷，如围术期不同时段血糖水平、糖尿病病程时间对于糖尿病白细胞应激反应能力的影响等，今后仍需要深入开展前瞻性大样本量研究。