带线锚钉治疗肩锁关节脱位

唐 韬 胡 俊

( 成都市东区医院骨科 ， 四川 成都 610023 )

肩锁关节脱位是比较常见的急性创伤性关节脱位。常用的手术修复方法可以归纳为3种：(1)肩锁间内固定及喙锁韧带缝合术(克氏针张力带，肩峰钩钢板固定)；(2)动力性肌腱转位固定加锁骨外侧切除；(3)喙锁间内固定及喙锁韧带修复重建术(喙锁螺钉)。很多学者认为不修复喙锁韧带，在内固定取出后肩锁关节复位会丢失，导致再脱位，故需要修复[1-2]。本文介绍一种运用带线锚钉，修复重建喙锁韧带，治疗肩锁关节脱位的新方法。报告如下。

临床资料

1 一般资料：自2013年6月-2018年4月共使用Depuy mitek带线锚钉(规格Fastin RC)治疗肩锁关节脱位68例。其中男48例，女20例。平均年龄(38.5±18.3)岁。损伤机制为交通事故伤32例，跌倒21例，高处坠落撞击伤15例。损伤分型为其中有II型35例，III型24例，IV型9例，无V、VI严重类型。外伤至手术时间2-8天，平均4.5天。

2 手术方法：患者均采用沙滩椅体位。常规麻醉铺单后，从肩峰端沿至锁骨外1/4处，再转至喙突呈弧形切口，长约5cm，依次分离，显露肩锁关节、锁骨远段，小心剥离喙突周边软组织，保护好血管神经，暴露喙突顶端，同时探查喙锁韧带断裂程度，及肩锁关节囊、肩锁韧带等损伤情况。选用Fastin RC带线锚钉1枚，在喙突顶端由上至下直接拧入锚钉(防止打滑)，将金属锚钉全部埋入喙突骨质中，提拉锚钉尾端带线，检查其置入牢固无松动。用2.5mm钻头在锁骨由前缘至后，预先钻出1个骨道孔备用。按压脱位上翘的锁骨肩峰端，并保持肩锁关节复位状态(复位不满意，可用克氏针临时固定复位肩锁关节)，把带线锚钉上的可吸收线褥式缝合不同断裂程度的喙锁韧带，收紧结扎，将线尾穿过锁骨上预钻的骨道，将可吸收带线收紧、打结固定在锁骨上。同时尽量修复撕裂的残余肩锁关节囊、肩锁韧带等。本组中有6例IV型肩锁关节复位不满意，加用肩峰钩钢板固定后再修复喙锁韧带、肩锁韧带关节囊；有11例III型用Fastin RC带线锚钉2枚，加强固定牢靠。

3 术后处理：肩肘吊带悬吊患肢6周，期间主动活动患肘、腕关节，被动活动肩关节。6周后主动活动肩关节。

4 结果：出院后3个月，每月复查随访1次，6个月、1年随访1次。所有患者均获得随访，平均(15.6±8.3)个月。分别采用肩关节功能评定和患者主观评价。肩关节功能评分标准采用Constant评分并结合X片结果，来评价治疗愈合效果。本组术后肩锁关节复位功能情况Constant评分92.5分。采用Visualanalogscore评估，患者主观评价包括疼痛和功能。0分为疼痛最小，功能最好；10分为疼痛最重，功能最差。本组结果平均分值为2分。其中典型病例为一43岁男性患者，术前Rockwood III型肩锁关节脱位。采用带线锚钉治疗，术后肩锁关节完全复位，术后1.5年随访无再脱位。手术前后影像学资料对比(如图1、图2)。

图1 术前Rockwood III型肩锁关节脱位

图2 术后肩锁关节完全复位

讨 论

1 肩锁关节脱位的分类：按Rockwood法[3]将损伤分为6型。I型：肩锁关节挫伤，喙锁韧带完整，影像学检查无脱位表现。II型：肩锁关节半脱位。III型：肩锁关节完全脱位，喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂。IV型：肩锁关节完全脱位，锁骨端向后上方移位于肩峰后方。V型：严重肩锁关节完全脱位，锁骨端向上明显移位，甚至插入斜方肌，难以向下按压复位。VI型：十分少见的肩锁关节完全脱位，锁骨端向下、内移位至喙突，可伴有臂丛神经或血管损伤。

2 肩锁关节脱位常用的手术方法利弊分析。基本上可以分为3类：第1种是肩锁间内固定及喙锁韧带修复术。包括：肩锁关节螺钉固定、克氏针张力带固定或肩峰钩钢板固定等方法。因为肩锁关节在功能上属于微动关节，运动范围不大，但参与肩关节的联合运动，运用内固定金属针、钉后，会对肩锁关节产生较强的挤压、分离和扭转等应力作用，常引起等并发症如内固定针松动而出现退针退钉，易导致创伤关节炎及晚期疼痛[4]。肩峰钩钢板固定近年来推广较多，但易造成肩峰下撞击而限制肩关节外展，甚至压迫肩峰出现骨吸收现象[5]，且显露需较广，需2次取出；第2种是锁骨外侧切除加动力性肌腱转位重建肩锁稳定结构，如将联合肌腱连同喙突一起移至锁骨下并固定。但此方法不能完全提供可靠的静力性稳定，肌力减弱，并且有可能造成喙肱肌内缘的肌皮神经肌支损伤和附着点不愈合等并发症，手术创伤较大；第3种是喙锁间内固定及人工韧带移植喙锁韧带重建术，方法是用喙锁螺钉固定锁骨和喙突，使用人工韧带重建。人工韧带是需要在锁骨、喙突上钻孔，把人工韧带穿过喙突孔绕过喙突，穿过锁骨孔道固定在锁骨上。此法中需要喙突上横向钻孔的操作，会导致血管、神经损伤并发症几率加大，并且人工韧带价格费用昂贵。

3 本文使用强生Fastin RC带线骨锚钉的新方法，原理近似于第3种方法，但又存在明显区别。优势在于：带线锚钉属于动态固定，维持肩锁关节功能，对肩锁关节面、肩峰无创伤，由锚钉自攻螺纹置入，无须喙突上预钻孔，不需要绕过喙突，大大减少了损伤血管、神经的几率，操作简单而安全，手术时间短及出血少；双重缝合固定，利用可吸收缝线的拉力使韧带修复、维持关节复位，其缝线回拉力达到460磅，固定牢靠复位满意，创伤小，有助韧带自身修复愈合；而且带线锚钉费用低，无需2次手术取出，适合基层推广。