PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察

张 兵 侯永洋 徐亚斌 庄志杰 崔吉钢 薛伟美 庞施义

(南京市栖霞区妇幼保健院骨科 ， 江苏 南京 210028 )

老年股骨粗隆间骨折患者在骨科临床较为常见，是骨质疏松症最严重并发症，具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点，骨折后第1年内的死亡率高达20%-25%，存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾。治疗老年股骨粗隆间骨折目的是尽快采取有效的措施，恢复患者的负重功能，减少卧床时间。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具有中心固定、应力遮挡小、内固定稳定、微创等优点，现就PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的有效性，报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾分析自2015年10月-2018年3月我院采用PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折30例患者，男9例，女21例，年龄64-90岁，平均(78.4±2.1)岁；骨折按AO分型:A1 5例，A2 23例，A3 2例；病程4-11天，平均(7.3±1.2)天；骨折原因：车祸6例、跌伤24例；其中合并高血压病14例，2型糖尿病7例，冠心病5例，心律失常3例，脑血管疾病5例，贫血16例，慢性阻塞性肺疾病3例；有2种合并症者 10例，3种及以上5例；患者均伴有不同程度患肢局部肿胀、疼痛、压痛和功能障碍；均使用PFNA内固定骨折。纳入标准：(1)外伤史；(2)根据临床症状、体征和X线检查确诊为股骨粗隆间骨折；(3)闭合性骨折；(4)年龄>60岁；(5)低能量损伤；(6)有不同程度的骨质疏松。排除标准：(1)手术禁忌证；(2)精神交流障碍；(3)骨折区有急性感染；(4)开放性骨折；(5)合并其他重大疾病(恶性肿瘤、肝肾功能严重不全、凝血功能障碍、免疫系统疾病等)。

2 术前准备：事先询问病史：患者有无病史或合并其他慢性疾病，体格检查、X线和CT检查确定骨折分型；为病患讲解疾病知识，告知手术风险、利弊及作用，术后注意事项及预后要点，如术后便秘、压疮、肺炎、尿路感染、脑梗死、深静脉血栓、肺栓塞等并发症，安抚其紧张恐惧情绪；给予下肢皮牵引或胫骨结节骨牵引；皮下注射低分子肝素抗凝治疗，手术前1天停止使用。存在合并症患者，相关科室会诊、治疗；常规准备浓缩红细胞悬液，术前半小时常规使用预防抗生素1次。

3 手术方法：均使用硬膜外或腰硬联合麻醉。患者平卧于骨科牵引床上，患侧髋后垫枕。C臂机透视下闭合复位骨折并维持牵引，透视确定复位效果。于大粗隆上做一5cm左右纵行切口，钝性劈开臀中肌，于大粗隆定点置入导针，正侧位透视确认导针位于髓腔中央，开孔、扩髓后沿导针置入PFNA主钉，透视调整主钉深度。使用瞄准器置入螺旋刀片导针，导针平行于股骨颈中轴并位于其后下方，导针头深度位于股骨头软骨面下0.5-1.0cm，测量螺旋刀片长度，股骨外出皮质开孔，拧入螺旋刀片并锁定，拧入远端锁定钉。C臂机透视内固定位置是否满意，拧入尾帽，生理盐水冲洗切口，一般无需留置引流管或切口皮片，逐层缝合切口。

4 术后处理：常规监测生命体征(血压、心率、脉搏、体温)、吸氧。预防使用抗生素24-48小时，合并其它部位感染延长使用抗生素时间。使用奥美拉唑预防消化道应激性溃疡。伴有活跃性谵妄有狂躁兴奋的患者，使用安定类药物无效者，口服小剂量奥氮平或氯氮平可取得满意效果[1]。定期复查血常规及生化，血红蛋白<80g/L输红细胞悬液，白蛋白<30g输白蛋白。术后12小时使用低分子肝素抗凝。麻醉消退后指导股四头肌等长收缩及踝泵运动。定期切口敷料更换，给予镇痛治疗，每天2次双下肢气压治疗，定时辅之翻身，促进血液循环的同时谨防压疮。术后第2天协助指导膝关节主动及被动屈伸活动，3-5天可坐起，7-14天患者可自行翻身，4-6周扶拐行走。

5 观察指标：观察患者手术情况(手术时间、术中出血量)、住院时间、术后并发症(切口感染、深静脉血栓、脑梗死、肺部感染、低钾血症)发生率；应用Harris评分表(髋关节功能评分标准)从功能、体征表现、查体结果、特征表现评估患者术后功能恢复情况，(优，>90分；良，80-90分；中，70-79分；差，<70分)；采用SF-36生活质量评价量表评价患者手术前后生活质量，共计36题，满分100分，评分越高表明患者生活质量越佳。

7 结果

7.1 临床指标：患者手术时间为(73.5±21.5)分钟、术中出血量(200.5±45.5)ml、住院时间(19.1±4.2)天。

7.2 术后并发症发生情况：术后无切口浅表及深部感染患者，发生深静脉血栓1例，发生脑梗死1例，肺部感染3例，低钾血症1例。并发症经对症治疗后痊愈。

7.3 治疗前后Harris评分和生活质量评分比较：患者手术前后Harris评分和生活质量评分相比均有统计学意义(P<0.05)，详细数据见表1。

表1 患者手术前后Harris评分和生活质量评分比较分)

讨 论

高龄股骨粗隆间骨折患者临床多见。一般女性多于男性，这是因为女性骨量低于男性，更年期后女性激素下降而较早发生骨质疏松。随着我国社会人口老龄化，本病发生率呈逐年递增趋势。高龄患者常伴有较多内科基础疾病，麻醉及手术风险较高。但卧床保守治疗时间长、骨折并发症多、死亡率高，目前公认早期手术内固定治疗患者术后可早期活动、功能锻炼、减少骨折并发症的发生，减低骨折后死亡率。

PFNA内固定是一种针对股骨近端髓内钉改良的方法，具有稳定的效果、符合生物力学原理，主钉6°外展角便于大粗隆顶点置入、对股骨头血运影响小，单枚螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,减少骨量的丢失且对骨质起填压作用，刀片打入锁定后不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,有较强的抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力，骨折复位后稳定性较强。术中可微创操作，创面范围小，无需暴露骨折端，软组织剥离少，血运破坏小，创面暴漏时间短，出血量少，可减少术后感染问题，疗效确切。术后患者可早期活动、减少骨折并发症。近几年，医者治疗老年股骨粗隆间骨折时多选PFNA和DHS内固定术，黄兴锐,和吴椰明[2-3]学者对比分析PFNA和DHS内固定术其疗效，结果发现：观察组(PFNA)患者手术时间短于对照组(DHS)、骨折临床愈合时间早于对照组、术中出血量少于对照组，治疗优良率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，贾真和林涨源[4]对比PFNA与ALP(股骨近端解剖型锁定钢板)内固定术的疗效，证实PFNA手术较之ALP创伤小、出血少且术后愈合时间短，远期疗效佳，具有极佳推广前景。本次研究结果显示：仅6例病患出现并发症，且手术时间、术中出血量、住院时间分别为(73.5±21.5)分钟、(200.5±45.5)ml、(19.1±4.2)天，手术后患者Harris评分和生活质量评分均优于手术前，组内数据对比有统计学意义(P<0.05)，证实PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折效果显著。随着PFNA内固定在各级医院的的广泛使用，其失败及并发症亦逐渐积累、增多。失败及产生并发症的几率达3%-10%，其主要原因来自于患者自身及医师操作专业性。如复位不良(髋内翻、成角畸形、间隙过大)、愈合不良(畸形愈合、骨折不愈合)、感染(切口感染、骨髓炎)、局部长期慢性疼痛、严重粉碎性骨质及骨质疏松致使髓腔对PFNA把持力量不足而出现内固定松动、术后过早活动导致内固定折断或切出。术前X线片上仔细测量健侧股骨颈长度及股骨髓腔宽度，必要时CT检查、三维重建，有助于准备合适的主钉、螺旋刀片及判断是否会出现骨折复位困难。摆放体位时，患肢内收，躯干弯向健侧，肥胖患者尤其注意此项操作，便于大粗隆定点手术操作。手术前C臂机下牵引复位，减少术中操作时间，持续牵引下，下肢内旋有利于粗隆间骨折复位，适度外旋有利于粗隆下骨折复位，避免过度牵引。避免开口及扩髓错误，肥胖患者皮下软组织较厚以及无菌手术单的影响，容易使导针置入点偏外，扩髓时导致大粗隆定点外侧皮质骨丢失，导致置入主钉时骨折复位丢失而形成髋内翻，开口前正确放置导针，正、轴位透视导针位于股骨干中央，扩髓时电钻尽可能向躯干靠拢，必要时使用拉钩一端推挤钻杆，使钻头与髓腔在同一直线上，正确速度使用电钻，高转速、慢推进，防止对骨折处挤压破坏。髋内钉不可暴力锤击，每处均需透视确认。对于骨折断端不稳定、复位不理想、颈干角不佳等情况，在股骨颈螺旋刀片切口范围做小切口辅助复位，使用顶棒、拉钩、骨膜剥离器等协助复位骨折。螺旋刀片置于股骨颈下1/3处，此处骨密度高，增加螺旋刀片稳定性[5-8]。此外，给予手术治疗前应为病患和家属普及疾病知识、术中注意事项及术后护理要点，以便患者正视疾病，缓解负面情绪，减少生理心理应激反应，同时培养病患保健意识和应急处理能力，以防治并发症，减少术中术后不良事件，保证手术效果的同时提高治疗安全性，进而改善预后，促进患者患肢康复，早日回归正常生活[9-10]。

总之，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效显著、安全性佳，可临床推广应用。