侧卧位和仰卧位对PFNA内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的应用对比

曾 勤 黄中强 谭志超 邓怀东 肖大为

( 东莞市中医院关节骨科 ， 广东 东莞 523000 )

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折，占比约45%，其中不稳定型40%，老年人多见，若合并基础病且不得到合理的治疗，致残率、死亡率高，给家庭和社会带来沉重的负担。本研究目的是探索不稳定粗隆间骨折患者行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗的最佳体位，以降低手术风险、改善患者生活质量。本文比较了侧卧位和仰卧位在行PFNA治疗时的效果和预后，报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析2015年1月- 2018年8月在我院行PFNA内固定治疗的202例不稳定股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据不同体位将患者分为2组，侧卧位组99例，男性51例，女性48例，平均年龄(74.42±3.11)岁；左侧52例，右侧47例；合并高血压13例，糖尿病8例。仰卧位组103例，男性53例，女性50例，平均年龄(74.81±3.25)岁；左侧56例，右侧47例；合并高血压10例，糖尿病11例。侧卧位组和仰卧位组患者一般资料无差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

2 方法：2组患者行PFNA内固定治疗。侧卧位组：侧卧于可透视手术床，健侧髋膝屈曲，对骨折肢体进行徒手牵引复位。仰卧位组：患者平躺于牵引床上，在X线机引导下牵引复位。通过导向器进行远端锁钉，透视确认位置后拧紧主钉近侧尾帽。

3 观察指标：分别记录2组患者手术中的出血量、手术切口的长度、手术持续时间、术中透视的次数、下床活动的时间、骨折愈合的时间以及术后出现的并发症。

5 结果

5.1 手术指标：侧卧位组术中出血量、手术切口长度低于仰卧位组，手术时间短于仰卧位组，术中透视次数少于仰卧位组(P <0.05)，见表 1。

表1 2组患者手术指标比较

5.2 下床活动时间及骨折愈合时间均短于仰卧位组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者下床活动时间及骨折愈合时间比较

5.3 术后不良情况：侧卧位组合并糖尿病、高血压的患者中有4例出现切口愈合缓慢，仰卧位组患者中有6例出现轻度切口感染，2组患者均未见其他并发症。

讨 论

股骨粗隆间骨折在临床上十分常见，尤其是不稳定股骨粗隆间骨折在老年人中多见，病因包括创伤、低能量跌倒，以及道路交通伤等。器官功能减退的老年人，常合并糖尿病、高血压等疾病，长期卧床的保守治疗易引发感染、压疮等并发症，致残率和死亡率升高。文献报道，非手术治疗死亡率可达35%[1]。目前一线治疗方案是手术，微创手术减少并发症的同时，保证复位、固定质量以及缩短手术时间是麻醉医生和手术医生共同追求的目标。

临床上可见的手术方案包括PFNA、动力髋螺钉内固定术、锁定加压接骨板内固定术等，其中PFNA应用最多。PFNA是一种髓内固定术，内固定功能良好，手术创伤小，术后不影响早期功能锻炼，利于骨折恢复[2]。PFNA的传统体位是仰卧位，牵引床机械性牵引在仰卧位时因稳定性好占优势，但术后患肢疼痛、瘀斑，以及下肢深静脉血栓形成等并发症限制了其临床大范围使用[3]。侧卧位的优点是术前准备简单，手术不需骨折牵引床、消毒铺巾更简单方便、术中透视容易、术野暴露更清晰以及插入导针及髓内钉更容易。但与仰卧位相比较，侧卧位是否能有效减少术中出血、缩小切口长度、缩短手术时间，更有利于患者术后早期功能锻炼及恢复等，有待进一步研究。本研究中侧卧位组的手术所需时间明显比仰卧位组要短，这与吕阳等近期的Meta分析结果所提示的侧卧位能显著缩短手术时间相一致[5]。因侧卧体位不需牵引床，消毒、铺巾等的术前准备相对简单，缩短了术前操作时间。术中扩髓和插入主钉时，侧卧位髂胫束肌紧张，骨折端移位受限制，髂腰肌和内收肌松弛，可维持略前倾的姿势，使患肢自身重量对骨折远端牵引有牵引作用。而平卧位时因机械性牵引易导致过牵，外力影响下的不稳定型骨折进一步移位，主钉插入可能较困难。此外，侧卧位时患肢可根据需要完成屈伸收展等动作，配合髓内钉撬拨复位；术中透视更容易，可降低手术难度，手术时间缩短，减少术中出血量和手术切口长度。崔兴杰和刘宪昌[4-5]在各自的研究中也证实了侧卧位组手术时间、术中出血量以及手术切口长度均低于仰卧位组。观察和分析了2组患者PFNA 术后下床时间及骨折愈合时间，发现术后侧卧位组下床时间及骨折愈合时间均短于仰卧位组，但差异无统计学意义。这个结论与林晓毅等[6]研究结果一致，他们的研究也指出体位可能对手术指标影响显著，但在骨折愈合方面未见显著差异。侧卧位使手术效率更高、创伤更小，手法间断性牵引处在功能位的患肢，肌肉牵拉损伤的可能性减少，避免术后出现不适，利于早期进行功能锻炼。但侧卧位在骨折愈合方面是否有优势，这还需要进一步扩大样本量，进行前瞻性随机分组实验，继续探索侧卧位对缩短术后下床时间及术后恢复时间的优势。仰卧位是PFNA手术传统体位，但由于部分医院设备不够完善，导致临床实践中应用仰卧位手术难度增大。另一方面，患者侧卧位时手术切口方向朝上，术野清晰暴露于灯光下，术者自然站立，更加方便和舒适的操作不易疲劳。术中剥离深筋膜后，直视大转子顶点和梨状窝便于止血和操作，可缩短手术时间、减少术中出血量；较小的切口下就能准确定位，利于导针从上至下穿入、扩髓和插入主钉，大大减少了仰卧位经常发生的医源性骨折。2组患者术后均未出现严重并发症，侧卧位组合并糖尿病、高血压患者中有4例切口愈合延迟，伤口呈现局限性脂肪液化，但换药后痊愈。仰卧位组6例出现轻度切口感染，未见其他并发症。2组患者均未见主钉松动或断裂、髋内翻、骨不连、螺旋刀片切割或断钉等并发症不良事件。

综上所述，采取 PFNA内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折时选取侧卧位具有手术时间短、出血少、透视次数少、创伤小等优势，整体效果优于常规仰卧体位，值得临床借鉴以及推广使用。