腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进技巧总结
2019-12-01姚宁方旭东曹宗权朱郭增方晓明
姚宁 方旭东 曹宗权 朱郭增 方晓明
1.解放军第903医院普通外科，浙江杭州 310013；2.96811部队卫生队，浙江衢州 324109
回顾2010年5月至2018年6月期间肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进患者临床资料，33例行腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术患者取得了良好的临床效果，现将围术期情况及手术经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组33例患者中男23例，女10例；年龄34～61岁，平均49岁。乙型肝炎后肝硬化29例，血吸虫性肝硬化4例。所有患者均有不同程度脾功能亢进，外周血白细胞计数平均2.1×109/L[（0.9～3.7）×109/L]，血小板计数平均58×109/L[（32～118）×109/L]，血红蛋白平均80.3g/L(57～106 g/L)；术前均经B超、CT、胃镜或上消化道造影等检查，脾脏平均长径15.8cm(11.9～25.0cm)，食道静脉轻度曲张6例，中度曲张18例，重度曲张9例，其中17例有上消化道出血史，均经内科治疗后好转；肝功能Child A级9例，Child B级24例。均无上腹部手术史。
1.2 术前处理
术前护肝治疗，纠正低蛋白血症，消除腹水，将肝功能纠正在Child B级以上；血小板＜5×109/L者，术前输注10～20单位血小板悬液；贫血严重者可适量输血；确保患者能平稳耐受手术。
1.3 手术方法
患者取头高足低右侧斜卧位(约30°),气管插管全麻。脐下穿刺建立气腹后置入10mm trocar，置入腹腔镜，并分别于左锁骨中线脐水平线、左腋前线脾脏下极水平、腹正中线右侧剑突至脐中点水平置入1个12 mm trocar 和2个10 mm trocar，必要时再增加一个trocar以便于手术。探查腹腔后用超声刀自幽门下方逐步切开胃结肠韧带、脾胃韧带，将胃底与脾脏完全游离，在胰体尾上缘分离脾动脉主干后用可吸收夹夹闭,再逐步分离脾结肠、脾肾、脾膈韧带及脾周粘连，完全游离脾脏后，用拨棒将脾脏托起，自脾门处小心分离胰尾，确认脾蒂血管主干后用60mm内镜直线型切割吻合器（Endo GIA)离断脾蒂，或用二级脾蒂离断法切除脾脏。把脾脏推入盆腔，术后置入标本袋由12mm戳孔夹碎后取出。如术中因脾脏较大，脾上极脾膈韧带分离困难者，可先处理脾蒂，再分离脾膈韧带。
将胃向右前方翻起，用超声刀分离胃胰皱襞，离断其内的胃后血管；再离断小网膜，将近端胃向左上方提拉，分离出胃左动静脉，用可吸收夹夹闭后离断；将胃、食管向下牵拉，用超声刀仔细分离、离断冠状静脉以上的所有曲张静脉，包括高位食管支，较粗的血管均用可吸收夹夹闭后再离断；沿食管逐步向上分离6～8cm，逐一将食管外曲张静脉切断，并环切贲门浆膜，完成门奇静脉断流术。
2 结果
本组30例完成腹腔镜下手术，1例因脾周粘连广泛粘连、2例因处理食道周围血管时出血难以控制中转开腹。手术时间160～300min，平均225min；术中出血100～1200mL，平均350mL。术后腹腔引流放置3～14天，平均4.6天。术后每2天监测血常规特别是血小板、肝功能及引流液中淀粉酶的变化，并作相应处理。术后发生胸腔积液3例，左膈下感染1例，腹水量增多4例，均经对症治疗后好转或治愈。术后住院5～18天，平均8.7天。均治愈后出院，无死亡病例。术后随访3～36个月，复查上消化道造影见食管胃底静脉曲张程度减轻，2例患者术后再出现上消化道出血，分别在术后9、17个月，经内科治疗后治愈。
3 讨论
对于肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进患者，特别是伴有明显食道下端静脉曲张、反复出血者，脾脏切除及贲门周围血管离断术是有效治疗手段。这些患者常伴有血三系减少、低蛋白血症、转氨酶升高、腹水等情况，全身条件较差，传统的开腹手术虽然效果较好，但创伤大，术后并发症多，恢复慢。目前随着腹腔镜技术的发展，各种腹腔镜器械不断完善，也积累了大量临床实践操作经验，已使在完全腹腔镜下行脾脏切除并贲门周围血管离断术逐渐成熟[1-2]。成功完成完全腹腔镜下手术，需注意以下几点。
3.1 预防和控制术中出血
1）单纯腹腔镜下脾脏切除，处理脾蒂前先结扎脾动脉，可使脾脏体积缩小，有助于显露和操作，并可减少脾脏大出血的风险，但脾动脉显露困难者不应强求[3]。2）脾蒂游离后，应先调整脾脏，显露好脾蒂的空间位置，使Endo GIA一次放置并击发成功，切忌在脾门处反复抽插，动作粗暴，即可能损伤壁薄扩张的静脉，导致难以控制的出血[4]。3）巨脾时脾蒂往往较宽，用Endo GIA难以一次完成脾蒂的切断分离，可先分离出脾蒂下级的部分二级血管，用可吸收夹夹闭后用超声刀离断，至适当宽度后再用Endo GIA一次性完成脾蒂切割，可避免反复操作导致脾蒂出血；部分患者脾蒂较长，二级脾蒂血管显露方便，可用二级脾蒂离断法离断脾蒂[2、5]。4）胃冠状、食管支、高位食管支等静脉都为曲张壁薄血管，术中须仔细操作分离，两端均用可吸收夹夹闭后离断，特别是在分离、下拉食道时，操作更应细致。本组有2例在分离食道两侧曲张静脉时出现难以控制的出血而中转开腹。5）尽量在直视下使用超声刀，在盲区操作易损伤前方血管导致出血且不易控制[6]。
3.2 食管贲门周围的处理
分离食管支及高位食管支时，可先用一牵拉条绕过贲门部将胃食管向下牵拉，并可左右牵拉调整食管位置，便于手术操作；用超声刀分离和拨棒推拨交替使用向上分离食道，可更好地避免食道损伤和膈肌破裂。
本组30例患者均在完全腹腔镜下完成了门奇静脉断流手术，创伤小，并发症少，恢复快。但由于食管粘膜下仍可能有反常血流存在，其断流效果及再出血发生率[7-8]，仍需进一步随访和扩大手术样本量来观察。另该手术还存在手术时间较长，手术费用较高的缺点，有待于操作技术的提高和器械的更新来完善。
