肥胖对腹腔镜完全腹膜外疝修补术手术难度及术后血清肿形成的影响(附529例报告)

吕志强，沈根海，戴 玮，王 刚，高泉根，嵇 武

(1.苏州市第九人民医院，江苏 苏州，215200；2.南京东部战区总医院)

腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)因科学合理的修补机理在临床上得到越来越多的应用。但TEP的手术难度相对较高，且存在一定的手术并发症[1-2](主要是术后血清肿形成)，为了进一步明确肥胖与手术难度、术后血清肿之间是否存在相关性，现回顾分析2015年8月至2018年5月我们施行的529例TEP患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共纳入529例腹股沟疝患者，排除复发疝，其中男481例，女48例；平均(60.18±12.97)岁；单侧452例，双侧77例；斜疝387例、直疝66例、股疝18例、复合疝58例(表1)。因人种及体型的差异，我们按体质指数(body mass index，BMI)中国标准[3]进行分组，正常组(BMI<24)341例，超重组(BMI≥24)188例，两组患者性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病及疝类型等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)合并症[n(%)]吸烟糖尿病高血压疝位置(n)单侧双侧疝类型(n)斜疝直疝正常组3063560.91±13.31172(50.4)35(10.3)86(25.2)2944724446超重组1751358.84±12.4592(48.9)21(11.2)52(27.7)1583014320t/χ2值1.6471.7600.1100.1050.3740.4611.082P值0.1990.0790.7410.7460.5410.4970.298

1.2 手术方法 手术均由具有TEP手术经验的副主任医师及以上术者完成。采用气管插管全身麻醉，脐下缘做1.0 cm弧形或纵行切口，切开皮肤及皮下脂肪组织，皮肤拉钩拉开皮下组织，显露并切开腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露后鞘前间隙，穿刺10 mm Trocar，用镜推法钝性分离腹膜前间隙。在该切口与耻骨联合之间1/3处穿刺5 mm Trocar，进一步显露腹直肌后间隙及耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，显露重要的解剖学标志：耻骨梳韧带与腹壁下动脉，紧贴腹壁下动脉下方向外侧分离Bogros间隙。于腹壁下动脉内侧(直疝、股疝)或外侧(斜疝)找到疝囊，用无损伤钳及电剪刀钝锐结合法逐步分离出疝囊，男性患者将疝囊与输精管、精索血管分离。小的疝囊直接剥离下来，大的疝囊(尤其阴囊疝)无法完整剥离下来时，将疝囊颈部与输精管、精索血管分离后用1-0丝线结扎疝囊颈部，再离断远端疝囊。女性患者子宫圆韧带与疝囊分离极其困难，疝囊连同子宫圆韧带一起结扎后再离断远端。直疝及股疝疝囊剥离后容易形成“假疝囊”，术中将疝外被盖(即腹横筋膜)拉回，用圈套器套扎。使用3D-MAX立体补片或3D补片修补，将补片绕弯钳卷曲，经10 mm Trocar送入，展开后充分覆盖耻骨肌孔，外侧达髂前上棘平面，内侧达耻骨联合，上界达内环上方3 cm，下界达髂耻束下约2 cm。留置负压引流，直视下解除气腹，使补片与腹壁充分贴合。

1.3 观察指标 统计分析两组手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间)及术后并发症(术后血清肿、切口感染、补片感染、慢性疼痛、复发等)。TEP一般出血较少，手术创面的失血量以纱布估算，腹腔镜手术通常使用小纱布，小纱布的失血量估算为5 mL。出血大于5 mL者，计算吸引器吸引量。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，采用χ2检验、两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

超重组手术时间(t=3.007，P=0.003)、术中出血量(t=2.216，P=0.027)、术后引流量(t=2.199，P=0.028)高于正常组，差异有统计学意义。见表2。

术后全组共发生9例(1.7%)腹股沟区或阴囊血清肿，予以抬高阴囊或局部热疗等处理，术后6～8周均自行吸收。发生脐部切口(戳孔)感染2例，经切口敞开引流及换药治疗后好转。两组血清肿发生率(χ2=0.317，P=0.573)、切口感染率(χ2=0.183，P=0.669)差异无统计学意义，见表2。术后1个月、3个月、6个月、1年定期随访，未见补片感染、复发及慢性顽固性疼痛。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)血清肿发生率[n(%)]术后住院时间(d)术后引流量(mL)切口感染率[n(%)]正常组36.86±15.0573.65±2.755(1.5)4.18±0.5466.73±47.361(0.3)超重组41.56±18.3654.26±3.484(2.1)4.18±0.6878.01±59.971(0.5)t/χ2值3.0072.2160.3170.1712.1990.183P值0.0030.0270.5730.8640.0280.669

3 讨 论

随着生活水平的提高，我国肥胖人群的比例在不断上升，肥胖患者容易罹患高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等系统性疾病，不仅使围手术期风险增加，而且行TEP时过多的腹部脂肪堆积可能给手术入路、重要解剖标志的辨别造成困难。有研究报道，BMI≥25 kg/m2是影响TEP操作的独立危险因素[4-5]。手术时间、术中出血量是衡量手术难度的客观指标。本研究中超重组较正常组手术时间长、出血量增加，差异有统计学意义，表明肥胖导致手术难度增加。分析原因除肥胖可能给手术入路、重要解剖标志的辨别造成困难外，我们认为存在以下原因：(1)肥胖增加腹膜前间隙的分离难度，由于脂肪组织存在丰富的毛细血管网，分离腹膜前间隙时容易出血。容易出血的原因，国外学者[6-8]认为，脂肪来源的干细胞能释放血管生长因子，扩张毛细血管网。过多的脂肪组织，需要更多的时间进行解剖。(2)肥胖患者腹股沟疝的早期诊断比较困难，因为腹股沟区域的脂肪堆积可能隐藏疝的存在，患者会延迟就诊，而长期反复的疝囊突出可能导致更复杂的疝及疝囊颈部严重疤痕化，这些均会导致疝囊游离困难、手术时间延长。

通过本研究分析，我们认为肥胖的腹股沟疝患者行TEP较一般患者手术难度大是存在客观原因的；但在临床工作中，肥胖患者是经常遇到的，也并非是手术禁忌证。如何顺利完成手术、减少术后并发症，我们体会：(1)把握准确的手术入路、辨别重要的解剖学标志。术中应找对手术入路，显露重要的解剖学标志(耻骨梳韧带及腹壁下动脉)，充分游离腹膜前间隙，识别“死亡三角”与“疼痛三角”，并保护三角内的大血管、神经，游离疝囊时注意保护输精管及精索血管。(2)肥胖患者的止血应更确切，分离腹膜前间隙时，尽量用带电剪刀或分离钳进行分离，避免单纯的剪或撕。(3)对于反复突出的疝囊，因疝囊颈部疤痕化明显，不强求完全剥离疝囊，以缩短手术时间、减少术后并发症。当然，具备熟练腔镜操作经验的术者施术也非常重要。有研究表明[9]，肥胖主要对初学者造成的影响较大。

而对于肥胖是否增加术后血清肿发生率有不同的看法。王耀辉等[10]认为，超重患者的血清肿发生率显著增加。理论上，肥胖患者术中可能更容易出血，腹膜前间隙可能拓展更广，术后创面渗出可能更大，更容易造成术后血清肿[11-12]。本研究中，超重组术后引流量高于正常组，差异有统计学意义，也印证了肥胖患者术后可能有更多的渗出。本研究术后血清肿发生率两组差异无统计学意义。我们分析认为，术中留置了负压引流可能对结果造成干扰。有学者认为[13]，留置负压引流可有效吸出术中残血及术后创面渗出，减少创面的积血、积液及术后血清肿的形成。要排除这一因素的干扰，需要进一步的前瞻性随机对照研究。因此，我们认为肥胖可能是术后血清肿发生的一个相关因素，但是否是必然因素尚需进一步研究证实。

综上所述，肥胖的腹股沟疝患者施行TEP的手术难度较一般患者大，手术时间延长，术中出血增多，术中需“重解剖、精操作”，避免副损伤，以降低并发症发生率。术者应具备熟练的腔镜操作经验，初学者尽量避免选择此类患者，或选择前入路的开放无张力疝修补术。