单孔腹腔镜腹膜外疝囊结扎术治疗女童腹股沟斜疝的临床体会

顾绍栋，王瑛珣，罗 洪，许祥飞，李 鑫

(连云港市第一人民医院，江苏 连云港，222061)

腹腔镜技术应用于治疗与诊断小儿腹股沟斜疝已有20余年的历史[1-3]。目前，应用腹腔镜技术行疝囊高位结扎已成为治疗腹股沟斜疝的主要趋势，具有手术切口美观、创伤小、术后并发症少、可发现对侧隐匿性疝等优点[4-5],逐渐受到了临床医生与家长的认可。随着腹腔镜技术的成熟与进步，陆续有单孔腹腔镜治疗腹股沟斜疝的报道，也出现了新的问题与并发症，如市场上出现了名目繁多的疝针[6-12]，增加了患者费用，也为手术标准的制定带来一定困难,而且腹壁外打结后线结留置皮下可能发生排异反应等[13-14]，2016年8月至2018年8月我院在同行经验的基础上，对手术方法进行了改良，采用硬膜外穿刺针经脐单孔腹腔镜腹膜外疝囊结扎术治疗女童腹股沟斜疝，效果良好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择60例女性患儿，2～13岁，随机分为四组，单孔单侧、双孔单侧各16例，单孔双侧、双孔双侧各14例。术前常规检查凝血、血常规及感染相关指标，排除基础性疾病，入院前一周无呼吸道感染及嵌顿疝病史。各组基线资料具有可比性，见表1。

表1 患者临床资料的比较

组别双侧组年龄(岁)单侧组年龄(岁)单侧疝环直径(cm)双侧疝环直径(cm)单孔5.92±2.815.87±2.411.43±0.631.48±0.58双孔5.85±2.445.81±2.321.30±0.571.45±0.54t值0.0950.1051.0250.313P值0.9260.9180.3220.757

1.2 手术方法 术前6～12 h禁饮食，术前嘱排空小便。均气管插管全身麻醉，患儿取头低足高位。准备脊柱穿刺针与Prolene线(图1)，脐上环脐做0.6 cm横切口，深达皮下筋膜，在助手帮助下提起脐周皮肤9点、1点、5点钟方向穿刺5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。探查两侧内环口，观察是否存在对侧内环口隐匿性疝。用手指按压腹壁，于内环口皮肤投影处用尖刀切开皮肤2 mm，18号硬膜外穿刺针带3-0 Prolene线垂直刺入腹膜外，即腹壁下方肌肉与腹膜间隙，先沿腹膜内侧潜行约疝环的3/5，潜行分离子宫圆韧带、髂血管等部分疝囊，刺穿腹膜进入腹腔，自体外将针芯内的Prolene线送入腹腔约15 cm，于腹腔内形成一个预留的“U”形线套环(图2)，回撤脊柱穿刺针至腹膜外腹壁下方肌肉与腹膜的间隙，在此位置调转针尖的方向，完成剩余半圈疝环的分离(图3、图4)，自原腹膜穿出孔穿出同时经过之前留置的3-0 Prolene线U形套环(图5)，自体外穿入第二根2-0 Prolene线(图6、图7)，进入约15 cm。退出脊柱穿刺针，注意尽量原位保留针芯内的两根Prolene线。抓住并牵拉第一根3-0 Prolene线的两端，提出腹腔，即可将第二根2-0 Prolene线的腹腔内远端带出体外。腹腔镜下确认疝囊完整、环绕效果理想后体外结扎疝囊(图8)，松手后线结可自行回缩至腹壁下方肌肉与腹膜间隙、腹膜外(图9)。缝合或粘合皮肤切口，结束手术。统计结果，与同期完成的相同例数的两孔法进行对比分析。两孔法是增加一孔，在抓钳的帮助下留置线环及套上疝针，分两次进针，线结埋于皮下，由于分两次进针，有时两次进针不在同一通道内，会结扎部分腹壁肌肉组织。

1.3 术后腹部不适的判定标准 术后次日查房患儿玩耍如常或诉无疼痛不适为阴性，患儿诉腹部进针处疼痛或蜷缩体位、下肢活动受限判定为阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组30例均顺利完成单孔腹腔镜手术，无一例中转手术及皮下血肿发生。单侧疝手术时间8～10 min，平均(9.46±1.99)min；双侧疝13～18 min，平均(15.50±2.14)min。术后随访半年，无线结排异反应、切口感染及复发病例，手术瘢痕隐蔽。单孔法在手术时间、术后腹部感觉不适方面优于两孔法，见表2、表3。

图1 将3-0 Prolene线置入脊柱穿刺针针芯内 图2 腹腔内形成预置“U”环 图3 穿刺针退至腹膜外，完成另外疝半环的分离

图4 穿刺针退至腹膜外，完成另外疝半环的分离 图5 自先前的腹膜穿刺孔经U环穿出 图6 送入第二根Prolene线

图7 送入第二根Prolene线 图8 原位保留针芯内两个Prolene线 图9 体外打结后疝囊被结扎收紧

表2 单侧斜疝单孔法与双孔法两种手术方法的比较

组别手术时间(min)住院时间(d)术后线结排异反应(n)术后腹部不适(n)单孔单侧组9.46±1.995.07±0.6200两孔单侧组17.44±2.255.42±0.5126t值9.1002.110 P值<0.0010.0550.4840.018

表3 双侧斜疝单孔法与双孔法两种手术方法的比较

组别手术时间(min)住院时间(d)术后线结排异反应(n)术后腹部不适(n)单孔双侧组15.50±2.145.0±0.5500两孔双侧组22.28±3.935.5±0.5225t/χ2值5.0672.882P值<0.0010.0130.4820.041

3 讨 论

腹股沟斜疝是小儿外科常见病、多发病，女童由于存在嵌顿导致肠坏死、卵巢坏死，甚至危及生命的风险，且嵌顿疝发生时疝内容物常为卵巢，手法不易复位，手法复位有损伤卵泡的可能，因此一旦确诊，无明显手术禁忌证时建议早期手术治疗[15]。传统手术需解剖疝囊及其周围各层组织，创伤大，术后可出现不同程度的组织肿胀等并发症，有时疝囊较隐蔽，术中不易寻找。女童腹股沟斜疝的传统手术还可能导致误扎输卵管，从而引起术后输卵管堵塞等。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的技术已日趋成熟。腹腔镜下可清楚看到内环口结构，寻找方便且迅速；无需切开各层组织及剥离疝囊，解决了以往传统手术创伤大，术后组织易水肿、血肿等难题，并可有效避免术后输卵管堵塞等并发症的发生[16]。

腹腔镜技术是小儿外科腹股沟斜疝治疗的发展趋势。目前，腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝的手术方法有单孔、两孔、三孔法等[17]。三孔法直接缝合疝囊即可，随着技术的进步，两孔与单孔法往往需要借助疝针完成手术，于是市场上出现了名目繁多的疝针，还有临床医生根据需要自制的疝针，以达到带入与带出疝囊结扎线的目的，标准难以统一。近年Saha等采用脊柱穿刺针代替疝气针缝扎疝囊的方法逐渐得到广泛应用，并取得了良好效果[18-20]。

两孔法疝囊结扎术大致可分为两类，一类是腹腔镜下用持针器持缝合针带线缝合内环口，线尾留在腹壁外，配合腹腔内持针器打结，缝合与暴露均相当困难，手术时间长，学习曲线也长；第二类是借助自制缝合针或脊柱穿刺针，于内环口腹壁投影处带线穿刺入腹，术者于体外手持脊柱穿刺针潜行分两次分离疝囊，第一次分离半圈疝囊后，在辅助钳的帮助下送一根线进入腹腔，第二次经过游离剩余半圈疝囊后在辅助钳的帮助下将预置线设法带出体外，体外打结，将线尾埋于皮下，所需时间较短。而单孔法则是在第一类的基础上改变疝针的结构，不用辅助钳的情况下置入与带出缝线，完成对疝囊的环绕。

在上述方法的基础上，我院参照Saha等的方法对单孔方法进行了改良，即单孔腹腔镜下借助硬膜外穿刺针经同一腹壁通道分两次穿刺，第一次穿刺在腹腔内预留一个套环，穿刺针退至疝环顶端腹壁下与腹膜间隙即拐向疝囊另一侧，穿过第一次留置的套环，此时自针芯内送入第二根Prolene线，用预先留置的套环将送入腹腔的Prolene线一端带出体外用来结扎疝囊，体外打结后线结可经过穿刺通道回缩至腹膜外结扎疝囊，解决了以往单孔腹腔镜疝囊结扎术的以下缺陷：(1)线结留置于皮下，结扎了部分腹壁组织，线结隆起于皮下可能导致患儿术后不适感。此外，术后被结扎的腹壁组织存在无菌性坏死的可能，可导致局部感染、排异反应发生。而我们改良后的方法可保证两次穿刺保持在同一通道内，打结后，线结回纳至腹壁下方、腹膜外，将疝囊牵拉作用均衡分布，可尽量减少对原解剖结构的干扰。(2)已有的单孔腹腔镜手术多需特殊疝针，目前研发了各式疝气针，增加了额外费用，临床使用标准难以统一，不利于临床路径的制作及同质化快速学习。我们采取单孔直视下脊柱穿刺针缝合疝囊的方法，不增加Trocar数量与尺寸，腹膜外结扎疝囊，避免了术后无菌性坏死导致的排异反应及皮下线结隆起引起不适现象的发生。脊柱穿刺针方便可及，标准统一，无需自制或高价购买。Prolene缝线是不可吸收的聚丙烯单股缝线，相关研究表明，其组织相容性好于丝线[21-23]，表面光滑，摩擦系数小，自身带有一定的韧性，利用该特点可顺利将缝线穿入脊柱穿刺针针芯，并在腹腔预置“U”形套环而无需辅助设备，单孔腹腔镜技术已有较多报道，手术成功的关键在于如何在腹腔预留线环，如何送入第二根线，然后用预留的线环(目前是主流，也可用其他辅助器械或改良疝针勾出)将第一根线带出体外。我们直接利用Prolene线的硬度即可实现，更方便、可行，利于临床标准的制定与推广普及。统计结果显示，该方法在手术时间、术后并发症方面均优于传统两孔法。

操作技巧方面我们认为需注意以下几点：(1)留置U形套环后脊柱穿刺针针尖退至腹膜外时可留3～4 mm旋转后游离剩余半环，防止夹带腹壁组织，环应做的大一点，防止旋转后游离剩余半环时将线环完全带出去。(2)术中子宫圆韧带可一并扎入，无需分离增加遗漏疝囊导致复发的风险。(3)完成所有疝囊潜行分离后尽量自第一次腹膜刺破处穿出进入腹腔以保证疝囊的完整性，穿出腹膜时尽可能将镜头靠近放大，将穿刺针套入预先留置的U形Prolene线环，用针尖拨开两根线穿出即可。如进入线环失败，可先穿出腹膜，将镜头插入线环直视下带出穿刺针；或自腹壁刺入5 mL注射器针头，稍加辅助即可将线环套上穿刺针，然后由穿刺针针芯插入2-0 Prolene结扎线。术后可提起局部皮肤瞬间松手并按压进针点，可迅速使线结经穿刺通道回纳腹腔，根据我们的经验，线结均可回纳至腹壁下方肌肉与腹膜间隙，即腹膜外。稍加练习后针尖可一次性进入预置套环。(4)为防止滑脱，建议第一个结绕两次线，共打4～5个结。该方法的不足在于：(1)对于青春期大龄患儿或腹壁过度肥厚的患儿存在线结难以收紧的困难；(2)由于Prolene缝线比较滑，需打多个线结，以防止术后线结滑脱、松动。

腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病。随着微创手术的广泛开展，腹腔镜在治疗腹股沟斜疝方面已积累了较多经验，技术日趋成熟并不断进行改良。我们用其治疗男孩腹股沟斜疝与鞘膜积液，对于年龄大一点的儿童，鞘膜积液手术较易完成，年龄小及较大的疝囊常因遇到疝囊的输精管部分皱褶较深，暴露困难，需要增加辅助进针或抓钳以帮助暴露，增加了手术时间，且学习曲线稍长，学习曲线内注水分离的方法也并不能完美地解决这一问题，仍需进一步探讨与改进。本研究中，治疗30例女童，均经单孔单针快速顺利完成手术，无输卵管损伤等并发症发生。经脐单孔腹腔镜腹膜外高位疝囊结扎术治疗女童腹股沟斜疝安全、可靠，所用器材方便，利于标准统一，学习曲线短，接近标准的传统疝囊高位结扎方式，减少了对腹腔解剖结构的干扰及术后不适感，从而改善了患儿的就诊体验。