腔镜手术前支架置入对结肠癌梗阻患者手术效果及预后的影响

揭月高，高洪彦，张海峰

(1.兰陵县人民医院，山东 临沂，277700；2.临沂市人民医院)

结肠癌容易合并急性结肠梗阻，导致肠腔高度膨胀，肠壁血供障碍，引起肠壁坏死、穿孔；同时，由于肠内容物瘀积，细菌繁殖，产生大量毒素并引起腹腔内感染，经腹膜吸收可引起全身性中毒[1]。因此，结肠癌合并急性结肠梗阻一旦明确诊断，需及早进行手术探查与治疗。随着微创手术的普遍应用，腹腔镜手术已在结肠癌合并结肠梗阻的治疗中逐渐取代传统开腹手术，疗效显著[2]。研究提示[3]，腹腔镜手术前置入金属支架具有较高的有效性与安全性，是缓解肠梗阻的有效方案，可作为腹腔镜手术的过渡治疗手段，并创造相关条件，但研究资料较少。因此，本研究探讨了结肠癌急性肠梗阻患者置入金属支架后行腹腔镜手术治疗对术后复发、生存率的影响，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2017年1月我院采用腹腔镜手术治疗的106例梗阻性结肠癌患者，根据术前是否置入支架分为置入组(n=49)与常规组(n=57)。纳入标准[4]：(1)结肠癌的诊断参考人民卫生出版社《外科学》第八版中的标准；(2)患者因结肠癌导致急性肠梗阻，临床表现为急性腹痛、腹胀、排便困难；(3)入院后经腹部X线、超声、CT确诊；(4)本研究获得患者知情同意。排除标准：(1)肠穿孔；(2)腹腔感染；(3)肠组织坏死；(4)消化道大出血；(5)伴有其他支架置入禁忌证。本研究均得到医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书，两组患者年龄、性别、TNM分期、肿瘤直径、肿瘤部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期肿瘤部位(n)左半结肠癌右半结肠癌手术类型(n)吻合术造瘘术置入组301961.5±9.85.2±1.8142694542326常规组342362.1±10.25.4±1.5173374982829t/χ2值1.2040.6810.4350.9890.2930.391P值0.6820.5130.7710.6830.7720.581

1.2 手术方法 置入组纠正患者水电解质紊乱后，注射5 mg地西泮稳定情绪，X线透视引导下置入导丝及导管，注入造影剂了解肿瘤部位、病变肠段及有无穿孔等；根据具体病情选取适宜金属支架，注意支架远近端应距狭窄处有一定距离，X线及内镜辅助下经导丝置入支架，调整位置后展开支架，退出导丝及推送器，24 h后行X线检查，确认支架情况，避免出现并发症[5]。术后1周行腹腔镜手术，术前予以常规对症支持治疗。对照组仅行腹腔镜手术，7 d的肠道准备后行腹腔镜结肠癌根治术，肠管近端造口或一期吻合。置入组在置入支架基础上行与对照组相同的腹腔镜手术。

1.3 观察指标 对比两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后肛门排气时间、术后住院时间、手术费用、手术并发症、2年肿瘤复发率及2年总生存率。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组清扫淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)；置入组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间优于常规组(P<0.05)，置入组手术费用高于常规组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

2.2 两组手术并发症的比较 置入组并发症发生率(4.09% vs. 19.30%)低于常规组(P<0.05)，并发症患者及时进行治疗，吻合口漏患者找出原因后予以针对性干预措施，必要时放置支架，见表3。

2.3 两组患者随访情况 两组失访率、2年肿瘤复发率与生存率差异均无统计学意义，Log Rank(mantel-Cox)χ2=1.728，P=0.189。Kaplan-Meier法分析结果表明，置入组术后生存期[(32.53±4.52)个月 vs.(21.94±2.69)个月]长于常规组，见表4、图1。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)清扫淋巴结数量(n)肛门排气时间(d)术后住院时间(d)手术费用(元)置入组166.8±22.879.5±14.323.5±2.82.8±0.67.5±1.458 264.7±4 216.3常规组182.1±26.590.0±18.222.8±3.03.5±1.08.6±2.049 972.5±3 841.5t/χ2值-3.159-3.2641.235-4.281-3.22910.591P值0.0020.0010.220<0.0010.002<0.001

表3 两组患者手术并发症的比较(n)

组别吻合口漏切口感染腹腔感染总计[n(%)]置入组1012(4.08)常规组53311(19.30)χ2值5.670P值0.017

表4 两组患者随访情况的比较[n(%)]

组别失访2年复发2年生存率置入组2(4.08)26(55.32)32(68.09)常规组4(7.02)35(66.04)29(54.72)χ2值0.4251.2031.871P值0.5140.2730.171

图1 两组患者的生存函数图

3 讨 论

结肠癌属于胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着肿瘤的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状[6]。老年患者常伴发肠梗阻，进而出现肠坏死、腹腔感染等严重并发症，如得不到及时治疗可严重降低患者的生活质量。

手术切除是现阶段结肠癌的根治性术式，但传统开腹手术极易出现吻合口漏等严重并发症[7]。此时，腹腔镜手术的应用对减少并发症具有重要意义。腹腔镜手术具有创伤小、康复快、出血量少等优势，临床应用范围广泛，较传统开腹手术具有相同的手术效果并能有效降低术后并发症发生率，改善预后，提高生活质量[8]。在腹腔镜辅助下，术者可明确病灶与周围组织的关系，最大限度地降低不必要的组织损伤,并较完整地切除病灶，利于术后患者肠道功能的快速恢复，提高生活质量[9-10]。

研究报道[11]，高龄结肠癌伴梗阻患者由于肠道功能较弱，常伴多种并发症，如果病情得不到有效控制，大量肠内容物聚集及近端肠管扩张，术后极易出现严重感染及吻合口漏等并发症。文献提示[12-13]，结肠癌腹腔镜手术前通过置入金属支架，可有效保护患者的生理排便功能。支架作为过渡性治疗手段，通过彻底、安全的肠道准备后，进行适当平衡水电解质及营养支持后，可有效降低术后并发症发生率[14]。

本研究结果显示，置入组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间优于常规组(P<0.05)；置入组手术费用高于常规组(P<0.05)。表明急性肠梗阻结肠癌患者行腹腔镜手术前置入金属支架较常规腹腔镜手术治疗能缩短腹腔镜手术的操作时间，利于术后康复。金属支架在梗阻部位展开后能消除肠壁水肿，以充分进行肠外营养支持，提高肠道功能及手术耐受力。此外，金属支架扩张肠管及恢复水肿肠壁后，腹腔具有良好的操作空间，能进行规范化的淋巴结清扫[15]。临床上，对于急性肠梗阻结肠癌的治疗应先解除梗阻，再切除肿瘤，必要时可重建肠道。因此，为提高急性肠梗阻结肠癌患者的手术成功率，术前应完善相关检查，评估患者身体状态，对于身体状态良好、耐受性较好的患者，可在腹腔镜下完成金属支架置入术，并行肿瘤切除术；对于梗阻严重的患者，应先处理梗阻，待病情缓解后再行切除术。

本研究中，置入组并发症发生率(4.08% vs. 19.30%)低于常规组(P<0.05)，表明急性肠梗阻结肠癌患者采用金属支架置入能降低术后并发症发生率。置入金属支架解除肠梗阻是最主要的目的，可为腹腔镜手术提供有利条件，提高手术安全性，进而降低术后并发症发生率。随访结果显示，置入组与常规组失访率、2年肿瘤复发率及生存率差异均无统计学意义；Kaplan-Meier法分析结果表明，置入组术后生存期为(32.53±4.52)个月，长于常规组[(21.94±2.69)个月]。上述结果提示，急性肠梗阻结肠癌患者应用金属支架治疗对生存率影响不大，虽然结果显示复发率低于常规组，生存率高于常规组，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较少有关，还需要大样本量研究进一步验证。

综上所述，急性肠梗阻结肠癌患者治疗前采用金属支架置入较常规腹腔镜手术能缩短手术时间，利于术后康复，减少手术并发症，但对患者生存率影响不大。