腹腔镜下腹壁切口疝修补术中补片的固定方式与技巧

郭志伟，魏士博，李航宇

(中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳，110032)

腹腔镜下腹壁切口疝修补术的感染率、手术创伤、恢复工作时间及住院时间优于开放手术[1]；术式包括腹腔镜腹腔内补片植入修补术、腹腔镜经腹部分腹膜外修补术及杂交技术等。不论哪种术式，补片固定方式是影响术后复发、疼痛等的重要因素，甚至有因补片固定方式不当引起致死性并发症的报道，补片固定方式的选择及固定直接决定修补的成败[2]。补片固定包括疝钉固定、缝线固定、医用胶固定等。2019年《国际腹腔镜腹壁疝和切口疝指南》对补片固定方式作出了重要更新，明显提升疝钉双圈固定技术的推荐等级。本文结合指南及笔者经验就补片固定方式的优缺点、术中注意事项及固定技巧作一介绍。

1 指南及共识中关于补片固定的建议

2014年由国际腔镜疝学会制定的《腹腔镜腹壁疝和切口疝治疗指南》针对补片固定围绕预防术后复发、疼痛等并发症及提高患者术后生活质量问题给出推荐，2019年国际腹壁切口疝指南此部分内容进行了更新，见表1[1,3]。

表1 腹腔镜腹壁疝指南2014年及2019年更新的对比

基于目前证据，针对术后复发，对于固定方式的选择并没有最优选择，疝钉双圈固定、单独缝线固定及联合两种方式均为A级推荐。2014年指南指出单独疝钉固定为C级推荐，较其他固定方式推荐等级低，认为其固定后补片水平方向的皱缩明显多于纵向，需要增加疝钉的数量及加大补片重叠(至少5 cm)，以减少补片皱缩引起的复发。且有3、4级证据资料表明，术后急性疼痛明显与使用疝钉数量相关，可联合使用医用胶减少疝钉的使用，以达到减少术后疼痛的目的。2019年指南更新提升单独疝钉固定为A级推荐，主要因为有1A证据表明疝钉双圈固定与缝线固定复发率相近，固定效果确切。疝钉双圈技术在补片固定中占有重要地位，针对这项技术我国2018年《切口疝腹腔镜手术的规范化操作专家共识》也对其进行了详细介绍。补片固定时应适当降低气腹压力至8～10 mmHg，外圈固定距补片边缘2～4 mm，疝钉之间的间距约为1.5 cm，可适当放宽间距，原则是避免肠管、网膜等组织由两个疝钉之间钻入，内圈疝钉固定在缺损边缘的补片，达到补片展平并紧贴腹壁的效果[4]。

2 补片固定方式的优缺点及技巧

腹腔镜腹壁切口疝修补术常用的补片固定方式有疝钉固定、缝线固定、医用胶粘合固定等，各有优势与弊端，可单独使用，也可联合使用。固定补片时需考虑术后复发、术后疼痛等问题，存在一定的注意事项与技巧。

2.1 疝钉固定 疝钉固定的优点在于操作便捷，可明显缩短手术时间，是目前国内外常用的腹腔镜下补片固定方式。Bansal等[5]的一项关于疝钉双圈固定与缝线固定的对比研究显示，疝钉固定的手术时间(77.5 min vs. 52.6 min)优势明显。但疝钉固定也存在不足，如仅用钉枪固定时，在水平方向补片皱缩明显多于纵向；此外，较缝线固定成本高。疝钉尖端钉入腹壁可引起术后急性与慢性疼痛，而且疼痛的风险与疝钉应用数量有关。Taylor等[6]的研究认为，固定钉的数量与术后急、慢性疼痛的发生率呈正相关。由于疝钉带来的疼痛问题及可吸收材料的应用，临床医师多使用可吸收疝钉，以期降低术后疼痛的发生率，但一项基于疝注册系统的前瞻性研究显示，可吸收疝钉并无明显优势，在术后疼痛方面与不可吸收疝钉相比差异并无统计学意义，且有增加术后复发的风险[7]。此外，选择疝钉时应考虑患者的体型，对于较瘦的患者应选择较短的钉，防止订入过深；对于较胖的患者，则应选择较长的钉，使其深入至深筋膜层。同时疝钉固定的位置也存在应用局限，对于疼痛三角及肋弓以上部位，应避免使用疝钉固定，有钉枪订入膈肌刺激诱发心源性猝死的报道[2]。对于复杂耻骨上疝的补片固定，Yee等[8]的研究指出，额外使用骨钉固定补片可降低其复发率。

2.2 缝线固定 有关缝线固定在指南及文献中的定义比较模糊，并未清楚区分缝线贯穿筋膜全层悬吊固定补片及腹腔镜下单纯缝合固定补片。使用缝线经筋膜全层的悬吊固定优点在于方便补片定位及四周展平，减少补片皱缩，可单纯悬吊固定，也可联合疝钉固定[9]。但如果每2～3 cm使用不可吸收缝线贯穿筋膜全层固定，术后疼痛发生率较疝钉高[10]。且Muysoms等[11]的研究发现，缝线联合疝钉固定较疝钉双圈固定引起术后更多疼痛。笔者所在中心使用悬吊固定补片时选择单股慢吸收缝线PDSⅡ，术中同时于固定点给予局部麻醉药物，以减轻术后疼痛。腹腔镜下单纯缝线固定对于膈肌、肠管表面等特殊部位的补片固定优势明显，行浅表缝合固定可避开重要血管神经。但内镜下使用持针器缝合受戳卡位置限制，缝合较困难。达芬奇机器人在腹壁切口疝修补术中的应用给补片缝线固定带来新的应用范围，其机械臂具有自由度，可在狭小空间操作，缝合打结较方便，可能在特殊类型腹壁疝如造口旁疝、食管裂孔疝的补片固定中具有独特优势[12]。

2.3 医用胶粘合固定 由于疝钉及缝合固定会带来疼痛问题，医用胶固定为疝外科医师提供了新的选择，医用胶操作更为简便，且较疝钉固定成本低，术中还可提供临时固定，方便补片展平。但单独使用医用胶固定有增加术后复发的风险。Eriksen等[13]进行了一项缺损1.5～5.0 cm脐疝患者采用医用胶固定与疝钉固定的RCT研究，结果显示复发率为26% vs. 6%，且术后生活质量差异无统计学意义。而对于特殊部位如肋弓上的补片使用穿透性方式固定时，可能增加疼痛及心包损伤，可使用医用胶水固定[1]。

3 小 结

疝钉固定因具有与其他固定方式相近的复发率、相对便捷的操作，越来越受到疝外科医师的青睐，应用范围越来越广。同样，贯穿筋膜全层的缝线固定也具有方便定位、补片皱缩较少等优点。笔者所在疝诊疗中心结合疝钉固定与悬吊固定的优点，采用三点临时悬吊联合疝钉双圈固定的腔镜下补片固定方式，在临床工作中取得了较好的效果，简单作一介绍，首先选取补片中点及两角等距离的两点构成一个等腰三角形，预先在三点留置缝线确定补片定位，同时便于标记补片的方向及确定固定平面，用钩针经皮肤约2 mm的切口中勾出预制缝线并打结。再联合钉枪采用双圈固定方法，外圈固定补片边缘，疝钉间距约2 cm，内圈固定于疝囊边缘。补片固定平整后拆除悬吊的缝线。此固定方式较单纯疝钉固定方便补片的定位与展平，且术后疼痛风险较永久悬吊固定降低，特殊部位联合使用医用胶固定可避免副损伤。

综上，各种补片固定方式均有各自的优点与局限性，不论采用何种固定方式，均应达到术中去除气腹压力后补片完全展平、边缘不卷曲翘起的目的，使补片尽快腹膜化。同时也应考虑到术后腹壁长期应力问题，如中线部位的切口疝，修补时上下方向的固定应密于两侧腹壁的固定。对于疝外科医师，应掌握多种固定方式，结合患者情况选择合适的固定方式，以保证修补效果，预防术后并发症的发生。