集束化护理干预对重症监护室机械通气患者谵妄的影响

杨 杰，党永霞，王 毅，杨华山，别良玉

(1.南阳市中心医院重症医学科，河南 南阳 473009；2.郑州大学护理学院，河南 郑州 450052；3.河南省肿瘤医院肿瘤科，河南 郑州 450008)

谵妄是由多种病因引起的一过性意识混乱状态，以出现短时间认知功能改变及意识障碍为临床特征[1]。重症监护室(intensive care unit，ICU)机械通气患者谵妄发生率高达80%，常导致患者住院时间延长，并增加患者死亡风险及医疗负担[2]。集束化护理是危重症领域出现的新理念，主要以循证医学为基础，以规范干预措施及提高患者抢救率为目的，研究显示，集束化护理在重型颅脑损伤、脓毒症患者中取得了令人满意的效果[3-4]。本研究旨在探讨集束化护理干预对ICU机械通气患者谵妄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年2月南阳市中心医院ICU机械通气患者为研究对象，病例纳入标准：(1)符合机械通气指征，均行机械通气；(2)入住ICU时意识清醒，能正常交流。排除标准：(1)颅脑损伤或心脏手术者；(2)因意识不清、有精神功能障碍或沟通交流障碍等无法配合完成研究者；(3)存在脑部器质性病变者；(4)存在肝性脑病等其他严重疾病引起的脑部疾病者。本研究共纳入行机械通气患者90例，根据护理方案分为观察组和对照组，每组45例。观察组：男25例，女20例；年龄25～74(54.61±10.34)岁；急性生理与慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分为(17.4±7.6)分；机械通气原因：呼吸衰竭15例，肺气肿18例，麻醉术后恢复7例，重度感染3例，休克2例。对照组：男27例，女18例；年龄27～78(53.24±9.63)岁；APACHEⅡ评分为(17.1±6.8)分；机械通气原因：呼吸衰竭13例，肺气肿17例，麻醉术后恢复9例，重度感染5例，休克1例。2组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分及机械通气原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 护理措施

1.2.1 对照组患者给予常规重症监护护理措施，包括评估患者意识、按时翻身拍背、按标准实施各科专业护理、保持引流机通畅、及时检查呼吸机与气管插管管道、监测患者的生命体征等。

1.2.2 观察组患者在常规护理基础上给予集束化护理。建立集束化护理小组并培训。集束化护理小组包括护士长1名(组长)，责任护士4名，临床护理经验均在3 a以上。授课老师为护士长，培训内容包括强化责任护士已有的谵妄知识、了解集束化护理理念及具体实施步骤、明确对谵妄患者的监护职责等。集束化护理具体干预措施：(1)促使患者睡眠-觉醒周期正常化。责任护士与主管医师沟通，依据具体情况安排治疗活动，每日11：00～12：00播放音乐，日间合理限制患者睡眠时间[5]。(2)积极与患者沟通交流。每日早、中、晚3次与患者交流沟通，每次交流时间为30 min，以建立良好的医护关系，取得患者信任。(3)依据患者症状转归调整探视时间。与患者家属沟通，告知探视时间依据患者转归情况制定，望配合与理解，若患者转归良好可增加探视时间，鼓励家属积极与患者沟通交流。(4)指导患者早期活动。对患者谵妄进行评估，依据病情、意识、肌力等确定早期活动等级；患者清醒、肌力0～3级者，增加半卧位度数，进行四肢活动，每次活动20 min，每日2次；患者清醒、肌力>3级者，主动进行四肢肢体活动，同时进行抗阻力关节活动，每次活动20 min，每日2次。

1.3 观察指标(1)采用重症监护谵妄筛查检查表(intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)[6]评估患者ICU住院期间谵妄发生情况，量表包括8个项目，每个项目0～1分，总分≥4分为存在谵妄；统计谵妄发生率、初次谵妄发生时间(入ICU后至发生谵妄的时间)及每次谵妄持续时间。(2)2组患者机械通气时间、ICU住院时间及ICU治疗费用。

2 结果

2.1 2组患者谵妄发生率比较结果见表1。2组患者入住ICU 8 h内谵妄发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者入住ICU 8 h以后谵妄发生率及总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者谵妄发生率比较

Tab.1 Comparison of the incidence of delirium between the two groups

组别n谵妄/例(%)入住ICU <8 h入住ICU 8～48 h入住ICU >48 h谵妄总发生/例(%)对照组456(13.33)9(20.00)8(17.78)23(51.11)观察组455(11.11)2(4.44)1(2.22)8(17.78)χ21.3535.0754.44411.072P0.2450.0240.0350.001

2.2 2组患者初次谵妄发生时间及每次谵妄持续时间比较结果见表2。2组患者初次谵妄发生时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者谵妄初始发生时间及每次持续时间比较

组别n初次谵妄发生时间/d谵妄持续时间/d对照组452.34±1.202.95±0.78观察组452.15±1.051.69±0.95t0.3973.724P0.6940.001

2.3 2组患者机械通气时间、ICU住院时间、ICU治疗费用比较结果见表3。观察组患者ICU住院时间短于对照组，ICU治疗费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者机械通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者机械通气时间、ICU住院时间及ICU治疗费用比较

组别n机械通气时间/hICU住院时间/dICU治疗费用/万元对照组45112.54±40.359.06±1.872.34±0.78观察组4598.65±31.497.13±2.151.82±0.61t1.8204.5443.523P0.0720.0000.001

3 讨论

谵妄是一种以思维紊乱、意识水平改变所导致的脑功能障碍急性发作为特征的综合征，其发病机制可能与大脑神经递质紊乱等有关[7]。研究显示，谵妄与ICU患者死亡、ICU住院时间延长有关[8]。有研究显示，ICU机械通气患者谵妄发生率较高，其原因可能与ICU患者在基础生命支持的同时，还涉及机械通气、侵入性操作、镇静药物应用等治疗措施，加之ICU环境特殊(灯光持续照射、噪音频繁等)、患者自身病情危重及应激反应等，导致ICU患者情绪更易受到影响等有关[9-10]。集束化护理是由美国学者首先提出的，其宗旨是为患者提供更为优质的护理服务。

有研究显示，ICU危重症患者的谵妄发生率约为21.70%，其影响因素包括低血压、糖尿病、机械通气等[11]。本研究结果显示，观察组和对照组患者谵妄发生率分别为17.78%和51.11%，观察组患者谵妄发生率显著低于对照组；提示集束化护理干预可以降低危重症患者的谵妄发生率，分析其原因如下：(1)集束化护理工作更加规范化、具体化，使护理步骤有章可循，可保证护理质量；(2)集束化护理通过促进患者睡眠-觉醒周期正常化、增加与患者沟通交流、合理安排探视时间等，可以明显改善患者睡眠质量，保证患者情绪稳定，从而降低谵妄发生风险。早期活动是重症护理中非常重要的非药物性干预，对促进患者康复有重要意义，有研究显示，早期活动对降低ICU机械通气患者谵妄发生率有重要意义，有利于改善患者病情[12]。饶巧莹等[13]研究发现，ICU机械通气患者由于正常肌群生理功能减退，易造成肢体活动减少，肌肉萎缩，还可能引起有效循环血量不足，而早期活动有助于患者肌力及功能恢复，降低谵妄发生率，促进患者康复。周利华等[14]研究显示，集束化护理可保证专科护理质量，可减少护理工作随意性，促进谵妄转归。本研究结果显示，2组患者初次谵妄发生时间及机械通气时间比较差异无统计学意义，观察组患者每次谵妄持续时间短于对照组，且观察组患者ICU住院时间短于对照组，ICU治疗费用少于对照组，这与范晓华等[15]研究结果相符。集束化护理干预在很大程度上给予了谵妄患者更多关注，可及时发现谵妄症状变化，并及时给予干预，从而缩短谵妄持续时间及ICU住院时间，有利于减轻患者的经济负担。

综上所述，集束化护理干预可降低ICU机械通气患者谵妄发生率，缩短谵妄持续时间，促进患者康复，缩短患者ICU住院时间，减少住院费用。