糖皮质激素联合麻黄连翘赤小豆合胃苓汤治疗红皮病1例

巩民刚 杨震 秦晓辉

（山东青岛中西医结合医院肾病科，山东 青岛 266002）

红皮病最早是由Hebra在1868年用来形容超过90%皮肤表面受累的剥脱性皮炎，它不是一个特定的疾病，而是很多疾病的临床表现，常见疾病有：皮炎、湿疹、银屑病、淋巴瘤、白血病、毛发红糠疹等［1］，治疗不当或不及时，死亡率较高。我科于2018年11月27日收治1例既往湿疹病史，因对“眼药水”过敏所诱发的伴有眼睑、双下肢浮肿的红皮病，通过在西医规范治疗基础上配合中医治疗，糖皮质激素联合麻黄连翘赤小豆合胃苓汤加减，皮损、水肿迅速缓解，获得临床痊愈，缩短糖皮质激素的应用疗程，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者慈某某，男，82岁。因颜面浮肿半月余，加重伴双下肢浮肿3天，入院。半个月前因左眼发红不适，自用眼药水（具体不详）后，开始出现颜面浮肿，伴有全身皮肤瘙痒、红肿、脱屑，曾就诊于齐鲁医院，考虑湿疹，给予阿特拉、思金、孚诺、尤卓尔、除湿止痒软膏等抗湿疹药物对症治疗，浮肿缓解不明显。3 d前开始出现双下肢明显浮肿，且进行性加重，于海慈医院就诊，诊为红皮病，但双下肢水肿原因不能明确，病程中患者排尿不畅，尿等待，尿滴沥，尿不尽，尿频，夜尿5～6次，未见明显泡沫尿，无明显少尿，无恶心、呕吐，无肉眼血尿，于我科住院治疗。入院症见：轻度乏力，偶有头晕，全身皮肤红肿、瘙痒伴有脱屑，颜面部皮肤潮红、浮肿、睁眼困难，腰痛，双下肢发沉，食欲可，睡眠差，大便正常。既往史：湿疹病史10余年；高血压病史10年，口服吲哒帕胺治疗；双眼老年性白内障多年；左眼人工晶体植入术后多年；左眼病毒性角膜炎半个月，目前应用阿昔洛韦滴眼液、妥布霉素滴眼液、更昔洛韦滴眼液、左氧氟沙星滴眼液治疗；无食物及药物过敏史。查体：全身皮肤、粘膜红肿、干燥、脱屑，伴有糜烂渗出，以颜面及躯干部为重，浅表淋巴结未及肿大，前胸及后背部可见共3枚约玻璃珠大小皮肤赘生物，颜面红肿，双侧眼睑浮肿，睑结膜充血。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心界向左侧扩大，心率104次/分，律齐，心音可，心尖区及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射性杂音。双下肢膝关节以下轻度凹陷性浮肿。舌质嫩红瘦小、苔薄黄，脉弦细。化验：血常规二项：白细胞：16.04×109/L↑、血小板：446.00×109/L↑、淋巴细胞比率：9.20%↓、血红蛋白：156.00 g/L、嗜酸性粒细胞：3.49×109/L↑、嗜酸性粒细胞比率：21.81%↑、C-反应蛋白：26.50 mg/L↑；血生化：白蛋白：34.9 g/L↓、钾：3.20 mmol/L↓、总钙：2.08 mmol/L↓、乳酸脱氢酶：404 U/L↑、尿酸：489.6μmol/L↑、α羟丁酸脱氢酶：325 U/L↑、尿素6.30 mmol/L、肌酐73.7μmol/L、总二氧化碳：34.0 mmol/L↑、β2微球蛋白：3.1 mg/L↑、前白蛋白：125.8 mg/L↓；尿微量白蛋白：30.7 mg/L↑；彩超：主动脉瓣返流（轻-中度）、左室舒张功能减退、主动脉弹性减退，双肾囊肿、前列腺增生、双肾大小正常；CT：（1）双肺纹理增多、紊乱；（2）心脏冠脉钙化，主动脉弓钙化；（3）双侧胸腔少量积液及胸膜肥厚征象；（4）肝周少量积液。中医辨证：气阴两虚兼湿热、血热内蕴；西医诊断：（1）红皮病；（2）湿疹；（3）高血压2级；（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（5）角膜炎。

1.2 诊疗经过 停妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，予玻璃酸钠滴眼液（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20040352）修复结膜上皮，5%葡萄糖（山东威高药业股份有限公司，国药准字H20043698）250 mL、注射用复方甘草酸苷（瑞阳制药有限公司；国药准字H20060537）120 mg静脉点滴，强的松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207）40 mg口服1次/d，左西替利嗪（湖南九典制药股份有限公司，国药准字H20060183）5 mg口服睡前，富马酸酮替芬（扬州市三药制药有限公司，国药准字H32024687）1 mg口服睡前，红霉素眼膏（北京双吉制药有限公司，国药准字H11021270）2 g外涂面部1次/d，阿司匹林肠溶片（Bayer S.p.A.，国药准字J20171021）0.1 g口服1次/d，雷贝拉唑钠肠溶胶囊（济川药业集团有限公司，国药准字H20061220）20 mg口服1次/d，托拉塞米片（江苏苏中药业集团股份有限公司，国药准字H20050525）10 mg口服1次/d，螺内酯片（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20093097）20 mg口服1次/d，培哚普利叔丁胺片［施维雅（天津）制药有限公司，国药准字H20103382］2 mg口服1次/d，倍他乐克缓释片（AstraZeneca AB，国药准字J20150044）11.875 mg口服1次/d。予以中药益气养阴，清热凉血，处方：女贞子12 g，墨旱莲15 g，麦冬18 g，牡丹皮9 g，紫草12 g，银柴胡9 g，乌梅9 g，生地黄15 g，金银花12 g，小蓟12 g，赤芍12 g，栀子6 g，五味子6 g，薏苡仁30 g，党参12 g，白术15 g，菟丝子12 g，防风30 g，黄芪9 g，连翘9 g。7剂，水煎服，日1剂。

12月3日，应用西药及中药后颜面部浮肿减轻，仍有双足浮肿，皮肤瘙痒、脱屑略有减轻，舌质红、苔黄腻，脉浮滑。临床症状改善不明显，思之良久，考虑肺为水之上源，外合皮毛，肾主水。关于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府，”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”患者同时存在颜面部浮肿及双下肢浮肿，宜采用发汗、利小便的方法。舌质由嫩红转为老红，舌苔由薄黄转为黄腻，脉由弦细转为浮滑，提示病邪加重，湿邪与热邪相合；皮肤红肿、瘙痒、脱屑，睑结膜发红，考虑风热兼有血热；综合以上考虑，风、湿、热相互蕴结于皮肤、水湿趋于下、热入营血，当肺、脾、肾同调，选方麻黄连翘赤小豆合胃苓汤加用祛风、清热、凉血药物，处方：麻黄9 g，连翘15 g，赤小豆15 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大枣9 g，茯苓15 g，猪苓12 g，泽泻9 g，焦白术12 g，生石膏30 g，苍术9 g，厚朴9 g，蝉蜕12 g，白鲜皮9 g，牡丹皮9 g，赤芍12 g，紫草12 g。5剂，水煎服，日1剂。中药调方后皮肤红肿、瘙痒、脱屑迅速缓解，颜面、眼睑浮肿消退，双下肢浮肿消失，约1周左右时间全身退了一层皮，强的松逐渐减量至20 mg口服1次/d。

12月11日痊愈出院，共住院14 d，上方中药出院带药15剂，强的松每周减量5 mg，减至10 mg时，每月减量2.5 mg，1个月后电话回访未再出现皮肤红肿、瘙痒、脱屑、肢体水肿。

表1 血常规指标变化

2 讨论

红皮病（erythroderma）又称剥脱性皮炎（exfoliative dermatitis），以全身皮肤弥漫性潮红及大量脱屑为特征，有90%以上皮肤面积受累。一般把引起红皮病的原因归为4类：（1）继发于其他皮肤病；（2）药物过敏；（3）恶性肿瘤相关；（4）特发性。总结近十年文献，其中继发于其他皮肤病的占43.9～86.0；与药物相关的占10.1～21.9；与恶性肿瘤相关的占1.4～12.6%；特发性的占2.8～25.6［2］。张媛媛等［3］分析95例红皮病病因、合并症、并发感染情况，发现主要致病原因为继发于其他皮肤病（60%）和药物过敏（26.31%），心血管疾病为主要合并症（40%），其次为糖尿病（9.47%）及肾病（7.37%）。红皮病是皮肤科一个重症，可威胁生命，及时合理的处理十分重要，系统药物治疗包括［4］：（1）抗组胺药物；（2）抗生素；（3）糖皮质激素：主要用于特发性红皮病患者和药物反应的患者需系统使用糖皮质激素。泼尼松的初始剂量为1～2 mg/（kg·d），维持剂量为0.5 mg/（kg·d），应用糖皮质激素，红皮病皮损通常可以快速稳定的缓解。考虑到糖皮质激素停用后可能发生反弹，减量一定要规范；（4）维A酸类；（5）生物靶向治疗：①TNF-ɑ拮抗剂，如依那西普（etanercept）、英夫利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗等。②白细胞介素-17、23抑制剂，如Ustekinumab、Secukinumab、Ixekizumab；（6）免疫球蛋白（IVIG）：成人0.2～0.4 g/（kg·d），连续静脉输注3～5 d。

本例患者既往湿疹病史10余年，半月余前应用眼药水后出现颜面浮肿，伴有全身皮肤瘙痒、红肿、脱屑，入院前应用“阿昔洛韦滴眼液、妥布霉素滴眼液、更昔洛韦滴眼液、左氧氟沙星滴眼液”滴眼，考虑红皮病的原因在慢性皮肤病“湿疹”基础上，对“眼药水”过敏所诱发，因应用种类较多，无法确定哪一种药物；双侧胸腔少量积液、肝周少量积液、双下肢浮肿进行性加重，考虑红皮病导致的右心衰；白细胞、血小板、C-反应蛋白及嗜酸性粒细胞明显升高，考虑存在感染及过敏，经过治疗后，随着皮肤潮红、渗出、脱屑的改善而恢复正常；血肌酐、尿素氮正常，血钾低、血钙低、血尿酸升高、β2微球蛋白升高、总二氧化碳升高，考虑存在肾脏损伤、代谢性碱中毒、电解质紊乱，治疗过程中利尿的同时进行补钾，补充精氨酸，纠正代谢性碱中毒。西医治疗首先停用妥布霉素、左氧氟沙星等滴眼液，予以玻璃酸钠滴眼液修复结膜上皮；红霉素眼膏外涂面部皮肤渗出部位，未应用静脉及口服抗生素；考虑患者高龄，强的松40 mg1次/d，取效后迅速减量，口服雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌，预防消化道出血；应用复方甘草酸苷、左西替利嗪、富马酸酮替芬抗过敏；口服拜阿司匹林抗血小板聚集、保护心血管，小剂量倍他乐克缓释片减慢心率，培哚普利控制血压。

关于中医对本病的治疗，王瑜琴［5］将本病分为3型：（1）气营两燔：治以清营凉血，方选清瘟败毒饮加减，药用：生地黄、牡丹皮、黄芩、黄连、栀子、生石膏、玄参、桔梗、连翘、知母、赤芍、竹叶、水牛角、生甘草，功用：清营、解毒、滋阴、凉血、化斑；（2）湿毒血热：治以燥湿解毒，方选萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤加减；（3）阴伤血燥：治以育阴清热，方选当归六黄汤、增液汤加减，药用：当归、生地黄、熟地黄、黄芪、玄参、麦冬、黄柏、茯苓、山药，功用：滋阴、益气、养血、健脾。本例患者高龄、气血不足，全身皮肤潮红、瘙痒、脱屑伴有渗出，眼睑结膜充血、红肿，火象较重，舌嫩红少苔，考虑热入营血、伤阴耗血，中医治以益气养阴、清热凉血、祛风渗湿，方选祝谌予教授过敏煎、玉屏风散、二至丸加养阴、清热、凉血、渗湿药物组方，方中党参、黄芪健脾益气，枸杞子、菟丝子滋补肾精，女贞子、墨旱莲补肝肾、清虚热，麦冬、乌梅养阴生津，五味子收敛固精，银柴胡清退虚热，赤芍、牡丹皮、紫草、小蓟凉血止血，薏苡仁渗湿健脾，防风祛风解表，栀子、金银花、连翘清热解毒。服药7剂后皮肤症状略有减轻，改善不明显，因听周兆山教授讲解应用《伤寒论》麻桂各半汤治疗荨麻疹受启示，结合患者颜面、双下肢浮肿，周身皮肤潮红、瘙痒、脱屑、渗出，选用经方麻黄连翘赤小豆汤合胃苓汤去陈皮加石膏、蝉蜕、白鲜皮、丹皮、赤芍、紫草清热祛风凉血药物，服药5剂，皮肤红肿、瘙痒、脱屑迅速缓解，颜面、眼睑、双下肢浮肿消退，约1周左右时间全身退了一层皮，皮肤无瘙痒，获得临床痊愈。麻黄连翘赤小豆汤见于《伤寒论》第262条“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”刘巧巧等［6］总结国医大师孙光荣运用麻黄连翘赤小豆汤化裁治疗疮疡病，可用于带状疱疹、疖肿、痈、荨麻疹、银屑病、痤疮等疾病，伤寒论中麻黄连翘赤小豆汤为治疗外邪阻于经络，使湿热蕴郁内所致黄疸的有效方剂，临床上凡是病机符合湿热蕴于表者皆可使用。患者红皮病表现为全身皮肤潮红伴有渗出，湿热蕴结于表；双下肢水肿伴有胸腔、肝周少量积液，舌苔黄腻，湿热郁于里，故选方麻黄连翘赤小豆汤合用胃苓汤加清热泻火之石膏，清热凉血之牡丹皮、赤芍、紫草，祛风之蝉蜕、白鲜皮，切中病机，疗效显著，有助于缩短糖皮质激素疗程。

3 结语

通过本例患者的诊疗过程，提示对于红皮病的治疗，通过收集临床资料及完善相关理化检查，诊断明确后按照现代医学的规范治疗，结合症状、体征、舌、脉进行中医病机精确辨识，如《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之，”根据中医病机灵活选方加减方能取得较好的临床疗效。本病就病邪而言风、湿、热蕴结于皮肤，遵循“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则，治疗湿邪需肺、脾、肾同调，选用经方麻黄连翘赤小豆汤合胃苓汤加清热祛风凉血药物，临床疗效显著。