我国医疗保险中道德风险防范分析

曲豪怡

（辽宁大学经济学院，辽宁 沈阳 110036）

一、道德风险概念及医疗保险中道德风险产生的原因

（一）道德风险定义

道德风险指在信息不对称下，市场交易一方参与人不能观察另一方行动或当监督成本太高时，一方行为变化导致另一方利益受到损害，分为事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险指买了保险的人与不买保险的人相比，主动采取预防风险措施的概率要小或为预防风险而投入的成本少。事后道德风险指发生保险事故之后由于有保险赔偿，所以被保险人愿意使用更多资源，比如住院了愿意使用保险范围内更贵的药，多住几天，住好的病房等。

（二）医疗保险中道德风险产生的原因

1、信息不对称

投保人和保险人之间，投保人最了解自己的身体状况并且在患病之后会从自身利益最大化考虑，而保险人则无法监督投保人的选择。患者和医生之间，由于医生具有专业技术和判断，患者在就医过程中，只要想治好病，大部分都会选择完全听医生建议，患者在医生面前处于劣势地位。保险机构和医疗机构之间，医疗机构是靠医疗费用赚取收益的，而患者可以带给他收益，再加上有保险公司补偿医疗费用，这就促使医疗机构采取过度医疗以赚取收益。

2、支付制度本身存在的缺陷

我国医疗保险主要采取的是先看病后报销，患者看完病后拿着医疗费用清单找医疗保险机构报销即可，这会导致道德风险产生。后付制度下，患者和医生是极易勾结的，双方会基于各自利益考虑，选择使用更贵的医疗服务，最终造成医疗资源浪费的成本由保险公司买单。

3、患者的异质性

医生主要职责是挽救每一个患者的生命，所以治愈率会影响到医生乃至整个医院的名誉。而不同的患者由于生活习惯、遗传基因、性格等因素的影响，在遭受相同疾病缠绕时表现出的严重程度是不同的，治愈率也会存在差异。而医生为了保证成功率，降低职业责任风险，往往会选择更高成本的治疗方案，从而产生道德风险。

二、我国防范医疗保险道德风险的现状

（一）我国目前采取的防范措施

我国医疗保险运行模式中保险机构和医疗机构之间没有任何合作，防范道德风险主要是防控患者道德风险，对医方道德风险防控举措较少。我国保险机构主要在保险合同中规定相关条款来控制道德风险。自我保护情况，即被保险人采取措施影响事故发生概率但很少影响损失程度，保险公司会在保单中设置免赔额来减少道德风险。减少损失情况，即被保险人采取措施不影响事故发生概率但影响损失程度，保险公司会在保单中规定保险责任限额。

（二）我国目前的防范效果

医院人满为患，新闻当中也会听到医院和医保户相互勾结骗取医保基金情况。我国保险机构和医疗机构之间没有构建合作关系，这就很难从源头控制道德风险。尽管保险合同规定相应条款来控制被保险人道德风险，但医疗保险受众基数很大，很难完全控制每一个被保险人医疗的选择。再加上患者与医生信息不对称，尽管医药费很高，但为了生存下去，患者只能被动选择接受，所以单从患者层面采取防范措施效果不佳。

三、我国防范医疗保险道德风险的若干建议

（一）加大医疗保险覆盖率

医疗保险覆盖率与道德风险发生率呈正相关，我国目前社会医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合。如果是城镇上班族、租房族，并且工作单位未给缴纳基本医疗保险，他们在生活压力下无法负担得起商业医疗保险，在医疗方面就无法得到充足保障，这就会诱发道德风险。除此之外，基本医疗保险为定点医疗，而我国医疗资源分布并不均匀，好的设备、医生大都在城镇地区，而农村地区医疗水平较低，这对于新农合的保户来说是不公平的，这就会加大诱发道德风险。所以我国首先应该重视医疗保险覆盖率，进一步加大医疗保险覆盖范围，探索更多样化的保费来源，让民众支付较低保费得到较高医疗保障。其次，应该重视医疗资源的分布，加大医疗投入，尤其是对落后地区、农村地区的医疗投入，缩小城乡医疗差距，促进医疗服务公平。

（二）保险机构加强和医疗机构的合作

我国可借鉴美国管理式医疗保健模式，加强保险机构和医疗机构合作，通过监督医疗行为减少道德风险。两者只有在合作收益大于合作成本时才可能合作。美国模式在我国推广需长时间改革和配套措施，比如：保险机构要配有专业医疗人员，对医疗行为进行准确审核和判断；患者自身愿意在患病时先去初级保健机构就医；医生愿意在初级保健机构看诊；医疗行为评判标准建立等。从医疗人员方面，我国可加强对医疗人员的教育和培训，提升医疗人员的职业素养；从患者选择方面，可通过加强中小医院乃至社区的医疗水平来改变患者选择意识；从保险机构角度，可利用技术，研究更好地监督渠道，降低监督成本，同时尝试招募医疗专业人才，减少道德风险的产生。

（三）完善医疗报销制度，建立医疗报酬体系

医疗报销是为了减少患者的医疗负担，保证患者花较少的钱把病治好。我国医疗报销制度可以借鉴日本做法，即患者支付完自付部分后，剩余部分由医疗机构去找医保机构报销，医保机构会进行审核之后才会做出报销决定。这会在一定程度上监督医疗行为，减少道德风险。

医疗行为会影响患者医疗体验和医疗保险机构利益。为了更好监督医疗行为，可以将患者加入监督体系，患者就医时或就医后，为医生或者医院的服务进行评价和打分，比如医疗费用、医疗服务水平。除此之外，也可建立一个专门的医疗行为监督机构，定期对医疗行为进行监督和检查。这样，医生在约束下进行诊断时，就会做出更加谨慎的选择，最终会保护患者和保险公司的利益，减少医方道德风险。