腔镜甲状腺手术较传统术临床治疗效果比较分析

肖亚平

（江苏省淮安市新安医院普外科 江苏 淮安 223001）

腔镜技术在外科应用已成熟，较传统手术优势较大，及美体效果，让腔镜手术（Endoscopic thyroid surgery，ET）在甲状腺疾病治疗中使用率较高，其创伤小、术后恢复快及隐蔽切口的美体效果，让患者易于接受[1]。现对在我院行经胸前入路腔镜甲状腺手术临床疗效比较分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015 年5 月—2019 年6 月收治的78 例确诊为良性甲状腺结节患者，结节直径≤4cm，行甲状腺次全切除术或单个结节部分腺体切除术。术前对患者认真细致地评估和检查，重要脏器如心、脑、肺等重点检查，另外对患者甲状腺腺体结节性质、淋巴结有无转移、凝血功能是否异常，颈部是否有手术史或严重的疤痕及对气管插管全麻能否耐受等都作认真细致检查。其中男患者22 例，女患者56 例；患者年龄22 ～58 岁，平均年龄（43.22±5.18）岁。并将78 例患甲状腺良性肿块病人按术式的不同分为研究组和对照组，各39 例。两组患者甲状腺腺体结节大小及性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表l 两组患者一般资料比较（±s）

表l 两组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） 肿瘤直径（cm）研究组 39 9/30 45.29±4.13 3.05±0.86对照组 39 11/28 44.30±5.26 3.52±0.42

1.2 方法

1.2.1 腔镜研究组 患者取仰卧位，固定好头部防止术中头移位而影响手术效果。器械准备：10mm 穿刺trocar 一个、5mm 穿刺trocar2 个、10mm30 度的腔镜，内镜下能量器械，电凝钩、抓钳、分离钳、持针器等。麻醉选择：气管插管全麻。切口选择胸乳入路（两乳头连线中点偏右一横指作为中间切口大小约1cm，左右乳晕11 点、2 点处作为两操作孔，大小均为0.5cm），深度达深筋膜层，建立预设通路及手术空间，压力维持二氧化碳，导入腔镜和能量器械，于颈阔肌深面交替锐性、钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外缘。用超声刀切断甲状腺前肌群，显露甲状腺。甲状腺上极显露游离时，切断结扎甲状腺上动、静脉应离上极约0.5cm 处，尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经。处理甲状腺下极时，甲状腺下静脉位置表浅，每侧一般有3 ～4 支予以结扎。甲状腺下动脉只需结扎进入腺体的分支，但要注意喉返神经的保护用超声刀小心凝固切断。在甲状腺下极完全游离的基础上，处理甲状腺峡部，在游离好峡部和气管间的间隙后，分别用丝线结扎左右两侧，在其之间切断峡部。单个结节，直接用超声刀将结节及周围部分腺体切除。需甲状腺大部分切除术的和甲状腺双叶次全切除术时按照传统术要求范围切除。术毕缝合颈白线和切断的舌骨下肌群。术野反复冲洗确认无出血渗血后放置引流管。术中注意喉返神经和甲状旁腺等保护。术后注意观察切口引流情况、呼吸情况及神经损伤症状。

1.2.2 传统手术 对照组全麻，在患者颈静脉切迹上方2cm 处，沿颈部皮纹作弧形切口（切口大小可根据甲状腺腺体大小及手术者临床经验灵活确定）。触摸肿块大小和位置，在颈阔肌和颈深筋膜间游离皮瓣，切开白线，显露肿块，根据常规甲状腺叶次全切除术方法切除肿块和腺叶，术中注意对甲状旁腺和喉返神经等保护。术毕放置细管引流，可行皮内缝合。

1.3 观察指标

观察两组患者的出血量、引流量、引流时间、切口位置长度、术后并发症及住院时间。

1.4 统计学处理

使用统计软件SPSS19.0 分析两组相关数据，计量数据采用均数± 标准差（±s）来表示，均数的比较使用t检验，计数资料的检验则采用χ2校验。当P＜0.05 时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效两组患者比较

术中失血量研究组明显少于对照组，术后术野液体引流量及引流时间研究组均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜O.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较（±s）

表2 两组患者疗效比较（±s）

组别 例数 失血量（ml） 引流量（ml） 引流时间（d）研究组 39 13.27±3.79 17.08±7.93 1.61±0.40对照组 39 26.28±8.41 35.21±9.84 3.61±0.73

2.2 两组患者并发症及安全性比较

观察组的切口长度及住院时间显著短于对照组，观察组并发症发生率明显低对照组，差异有统计学意义（P＜O.05），见表3。

表3 两组患者并发症等比较（±s）

表3 两组患者并发症等比较（±s）

组别 例数 并发症 切口长度（cm） 住院时间（d）研究组 39 1 1.95±1.03 3.77±1.51对照组 39 6 6.41±1.84 6.90±2.23

3 讨论

1996 年Gagner 等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状腺次全切除术；2001 年国内文献首次作了报道。目前腔镜甲状腺手术在外科应用广泛且成熟。经胸前入路腔镜甲状腺手术较传统手术方法在切口、出血量、住院时间、并发症等方面有一定的优势特别是颈部无痕让一些爱美人士易于接受。腔镜甲状腺手术疗效被认可广泛应用[2]，但该手术操作空间狭小，手术有一定难度，存在损伤颈部神经、血管等风险。因此要熟练掌握腔镜操作技巧和做好充足的手术准备具体如下：（1）术前评估：①患者全身主要器官功能评估（如心脑肺）有无手术禁忌症。②甲状腺结节的性质（良恶性）、大小和位置。③术前各项检查结果。④患者颈部及胸部有无手术史、疤痕及畸形等。⑤术前评估甲状腺功能及相关抗体水平。（1）掌握手术适应症：①甲状腺良性结节直径≤4cm。②甲亢患者Ⅱ度肿大以内的。③甲状腺微小癌无浸润无转移。④对美体有一定要求（非必要）。（3）熟知甲状腺腔镜手术的禁忌症：①不能耐受麻醉。②凝血功能异常。③甲状腺结节≥6cm。④甲状腺恶性疾病。⑤颈胸部有手术史、放射史、以及畸形和疤痕增生的。⑥年龄、甲状腺肿大不明显、病情轻的。⑦年龄大，有多器官严重疾病难以耐受手术的。（4）术中的注意点：①二氧化碳压力不能大于10mmhg，术后易出现皮下气肿或高碳酸血症。②注意超声刀的使用安全，超声刀在止血过程中会产生热损伤，在切断腺体峡部时刀头不能朝向气管会损伤气管，离喉返神经不能太近（约3mm）易损伤喉返神经，建议超声刀头至少和喉返神经及甲状旁腺保持5mm距离[3]。而且要避免长时间凝固而应采用分次凝固切断。腺体较大时用超声刀分次切割，效果好，创面不出血，很实用。③切除甲状腺腺体时，应注意甲状腺后侧甲状腺旁腺组织的保护，甲状旁腺一般在喉返神经与甲状腺动脉交叉位置。④显露游离甲状腺下极时，要注意喉返神经并加以保护，凝固或离断血管要远离神经，动作要轻、准避免损伤神经。⑤术前严格掌握腔镜甲状腺手术适应症选择在适应症范围内的患者进行手术，疗效好，减少术后并发症[4]。⑥在手术过程中，必须注意检查腺体和周围淋巴结，如可疑有癌变可能，应送冷冻切片组织检查，如确诊是癌病需按甲状腺癌要求进行手术。⑦术中切断或结扎较粗血管时，断端应留长一些，防滑脱。术毕时要细心检查术野有无出血，确保无渗出血才能缝合切口。（5）术后注意事项：①加强术后护理和观察，密切注意病人的生命体征的变化，特别是患者的呼吸情况，谨防切口出血或渗血使呼吸道受压而发生窒息。②术后病人枕在300 坡位3 天，有利呼吸[5]。③术后床边需备有气管切开包，防止病人发生窒息时及时抢救。④病人引流管或引流条可在术后24h 后拔除。

总之，腔镜在甲状腺手术中有放大作用，术野清晰，操作较传统手术更精细。超声刀出色的止血效果，缩短手术时间，术后术野液体引流量及引流时间均明显小于传统手术，所以并发症较少发生，以及让患者易于接受的美体效果和住院时间缩短，这些要明显优于传统手术，具有一定的临床实用性，临床推广使用价值较高[7]。