加速康复外科在妇科手术领域的进展

任 远，刘海元，孙大为

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科， 北京 100730

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念最早由丹麦外科医生Kehlet提出，即通过优化围手术期处理，减轻手术应激，缩短患者术后恢复时间[1]。ERAS在结直肠外科应用最为广泛，并

逐渐延伸至心胸外科、肝胆外科、骨科等领域。实践证明，ERAS 能够显著缩短住院日，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者生活质量。2014年,一项荟萃分析对ERAS应用于结直肠外科、骨科、泌尿外科等手术的围手术期结局进行了总结，结果表明ERAS患者住院日平均缩短1.14 d，术后30 d并发症风险降低29%[2]。与传统围手术期处理相比，ERAS可帮助每例患者节省住院费用约2800～5900美元[3]；而通过加快床位周转，ERAS每年可节省约140 000～200 000个住院日[4]。ERAS在妇科手术中的研究起步较晚，但若干研究表明，ERAS同样能够加速患者术后恢复，同时不增加术后并发症发生率及再次住院率。本文将对这些研究成果作简要综述。

1 妇科手术中加速康复外科组成要素

2016年美国ERAS协会制订了适用于妇科手术(包括妇科恶性肿瘤手术)的ERAS指南[5- 6]，详见表1。

2 加速康复外科在妇科良性疾病相关手术中的应用

ERAS在妇科良性疾病相关手术中开展较为深入，包括随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)及队列研究在内的多个前瞻性研究证明，ERAS能够减轻患者术后疼痛、降低术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)发生率、缩短住院日及降低住院费用，同时提高患者满意度。

2.1 围手术期疼痛管理

2.1.1 镇痛方案

理想的疼痛管理有利于减少手术应激及器官功能障碍，促进术后胃肠功能恢复及早期活动，加速术后恢复,是ERAS的重要内容。阿片类药物曾经是术后镇痛的基础用药，但可引起PONV、头晕、肠梗阻、呼吸抑制，并有潜在成瘾可能。ERAS通过多模式镇痛，即多种镇痛方式、多种非阿片类药物联合应用[主要为非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflam-matory drugs，NSAIDs)]，贯穿术前、术中和术后3个阶段，在达到理想术后镇痛的前提下，尽量减少阿片类药物的使用。

胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia，TEA)镇痛效果理想，持续时间长，并能够减轻术后应激，减少阿片类用量，促进肠道功能恢复[7]，但TEA失败率高达30%，可能影响血流动力学稳定、延迟拔除尿管时间及术后活动时间，延长住院日，临床应用尚有争议[8]。蛛网膜下腔镇痛与TEA同属椎管内镇痛，对术后活动及排尿功能影响较小，但皮肤瘙痒发生率相对较高[9]。此外，还可考虑躯干神经阻滞，如腹横肌平面阻滞、切口局部皮肤浸润，二者均可减轻术后疼痛及阿片类用量，但作用持续时间较短[10- 11]，单独使用难以达到满意的术后镇痛目标。

表 1 2016年美国ERAS协会制订的妇科/肿瘤ERAS指南主要内容[5- 6]

ERAS：加速康复外科；VTE：静脉血栓栓塞症

术前给予NSAIDs可抑制痛觉神经敏化，减轻术后疼痛。2016年一项荟萃分析纳入20个RCT、1445例患者，试验组在术前1～2 h给予选择性环氧化酶抑制剂-塞来昔布200 mg或400 mg口服，与对照组相比，术后24 h吗啡类药品使用量减少4.13 mg，术后视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)降低1.02分，PONV发生率分别降低 44% (恶心，P=0.01)和38%(呕吐，P=0.03)，但患者满意度及住院时间无明显改善[12]。

多种镇痛方案联合使用是ERAS围手术期疼痛管理的理想选择，2011年一项纳入全麻腹腔镜子宫肌瘤剔除术的RCT研究中，试验组给予多模式镇痛，包括术前地塞米松静脉注射、罗哌卡因切口周围皮下浸润，手术结束前联合使用对乙酰氨基酚、双氯芬酸，对照组仅术中单次肌注双氯芬酸。结果显示，试验组术后2 h VAS评分 (4.7比7.1，P<0.001)、术后8 h VAS评分(2.0比4.5，P< 0.001)较对照组均显著降低[13]。

2017年，Wick等[14]对现有ERAS镇痛方案进行总结后，建议多模式镇痛采用如下方案：术前1～2 h给予预防性镇痛，联合口服乙酰氨基酚、NSAIDs(建议使用选择性环氧化酶- 2抑制剂)、加巴喷丁；术中尽量使用非阿片类或短效阿片类麻醉药物，可考虑区域阻滞麻醉，包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等轴索神经阻滞以及联合应用腹横肌平面麻醉、切口周围皮下浸润等周围神经阻滞；术后继续使用乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴喷丁联合用药方案，必要时使用曲马多或羟考酮等阿片类药物缓解急性锐痛。

2.1.2 预防术后恶心呕吐

PONV的高危因素包括女性患者、使用吸入性麻醉剂及阿片类药物，70%的女性在接受盆腹腔手术后会发生PONV[15]，但目前将其作为主要研究终点的文献较少。PONV的预防主要使用长效糖皮质激素地塞米松以及5-羟色胺受体抑制剂昂丹司琼，二者有协同作用，此外地塞米松在术后镇痛中亦有一定作用。在一项纳入盆底重建手术的RCT研究中，试验组术前1 h 给予地塞米松8 mg静脉注射，对照组使用生理盐水作为安慰剂，两组患者术后镇痛方式及止吐治疗相同(昂旦司琼，顽固性呕吐加用盐酸甲氧氯普胺联合异丙嗪)，结果显示试验组患者PONV评分低于对照组(0.7分比0.4分，P=0.042)，严重PONV发生率亦少于对照组(4例比2例，P=0.47)[16]。此外，麻醉方式也与PONV的发生率相关，与静脉吸入复合麻醉相比，单纯静脉维持麻醉术后PONV发生率显著降低(11.1%比46.2%，P<0 .01)[17]。

2.2 加速康复外科在妇科良性疾病应用中的优势

2.2.1 缩短住院日

住院日可在一定程度上反映患者术后恢复速度，是评价ERAS效果的主要指标。最早于2002年发表的有关ERAS应用于妇科盆底手术(阴道前壁/后壁修补±阴式子宫切除)的前瞻性研究中，79%的患者在术后24 h内出院，而在ERAS实施前，该院同类手术的平均住院日为4 d[17]。在另一项纳入阴式全子宫切除术的病例对照研究中，ERAS组患者住院日较对照组缩短 51.6%(22.0 h比45.5 h，P< 0.01) ，术后24 h内出院比例增加4倍(78%比16%，P< 0.05)[18]。开腹手术方面，2010年一项纳入开腹全子宫切除术的RCT研究中，与对照组相比，ERAS组患者住院日显著下降(2 d比3 d，P< 0.001)。2012年，在Dickson等[19]关于开腹全子宫切除术的回顾性分析中，与对照组相比，ERAS组患者住院日由3 d缩短至1 d(P< 0.001)。腹腔镜手术中，全子宫切除术ERAS患者97.1%在术后第一天出院[20]；子宫肌瘤剔除术ERAS患者住院时间亦明显短于对照组[(11± 5)h比(26.8 ± 5.8)h，P<0.0001]。

2.2.2 不增加围手术期并发症发生率及再次住院率

已有研究表明，ERAS在加速患者术后恢复、缩短住院日的同时，并不增加术后并发症及再次住院事件。

2012年，Nilsson等纳入162例接受开腹全子宫切除术及ERAS干预的患者，针对围手术期并发症进行了分析，25.3% 的患者术后出现切口感染或愈合不良等轻微事件，另有9.7%患者并发症较为严重。术后并发症的危险因素包括肥胖(OR=8.83)、既往腹部手术史 (OR=2.92)、术后首日体重增加 (OR=1.52)[21]。

Yoong等报道在阴式全子宫切除术中，ERAS患者出院后更容易因轻微术后不适就诊于急诊 (15.6%比0,P<0.05)， 但再次住院率与对照组相比无显著差异(4.0 %比0，P>0.05)[18]。 Relph等的研究提示了相似结果，ERAS与非ERAS患者的再次住院率分别为6.7%和0，ERAS患者出院后同样更有可能就诊于急诊，但统计学差异并不显著(12% 比0,P> 0.05)[22]。

2.2.3 提高患者满意度

少数研究对ERAS患者的满意度进行了调查：阴式全子宫切除术中，92.7%的患者表示治疗过程符合或超出预期，85.4%的患者认为术后24 h内出院可以接受，中位满意度评分为10分(1～10分，10分代表满意度最高)[17]。在另一项研究中，阴式全子宫切除术后4周患者中位满意度评分为 8分，65%的患者评分超过9分[18]。腹腔镜全子宫切除术中，97%的患者表示对手术及住院过程满意[23]。但上述研究未对传统围手术期干预的满意度进行调查。

2.2.4 降低住院费用

ERAS在优化围手术期流程、缩短住院日的同时可进一步降低住院费用。开腹全子宫切除术中，随着住院日由3 d缩短为2 d，ERAS可帮助每例患者节省住院费用约500欧元[24]。阴式全子宫切除术中，每例ERAS患者住院费用平均降低9.25%～15.2%[18,22]。腹腔镜在降低住院费用方面的优势可能更加明显，但目前尚无相关数据。

3 加速康复外科在妇科恶性肿瘤中的应用

目前仅有一项有关ERAS应用于妇科恶性肿瘤手术的RCT研究，该研究共纳入103例因拟诊妇科恶性肿瘤接受择期开腹手术的患者，受试对象被随机分配至ERAS组(n=52，71.2%术后确诊恶性)与对照组(n=51，56.9%术后确诊恶性)。ERAS组干预措施包括术前咨询、取消常规肠道准备、缩短禁食水时间、蛛网膜下腔麻醉或胸段硬膜外麻醉、限制术中液体入量、多模式镇痛、术后早期进食及离床活动；对照组接受传统围手术期处理，但也可采用部分或全部ERAS 要素。试验以住院日作为主要研究终点，围手术期结局、阿片类药物使用量等作为次要研究终点。研究显示，ERAS患者术后第2天阿片类用量减少(P=0.05，吗啡当量)，排气时间提前(P=0.02)，而围手术期并发症发生率与对照组相近(P=0.36)，但作为主要研究终点的住院日并未见缩短(P=0.36)[25]。有学者指出该研究中试验组未严格按照ERAS要素执行，并未对依从性进行报道，同时采用了椎管内麻醉这一有争议的麻醉方式，可能干扰了试验结果的可靠性[26]。

此外，若干队列研究及回顾性分析同样证实了ERAS应用于妇科恶性肿瘤中的安全性及可行性。在2006年的一项病例对照研究中，研究对象为国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) Ⅲ～Ⅳ期上皮性卵巢癌接受开腹肿瘤细胞减灭术的患者，相比传统围手术期处理，ERAS组患者住院日显著缩短(5.4 d比7.3 d，P<0.05)，在心肺功能障碍、血栓形成、全身性感染、消化道溃疡等严重并发症方面，ERAS组显著低于对照组(6% 比 24%，P<0.01)[27]。在另一项纳入相似病例的回顾性研究中，ERAS组患者术后进食更早(3 d比6 d，P=0.013)，住院日更短(7 d比10 d，P=0.014)，平均每人节省住院费用约5410美元(P=0.028), 而围手术期并发症及再次住院率与对照组相比无统计学差异[28]。腹腔镜手术中，在使用以NSAIDs为主的多模式镇痛后，ERAS患者阿片类药物使用率减少30%，术后24 h VAS评分显著降低[29]。 在ERAS各要素中，患者术前抗凝完成度较低(未皮下注射低分子肝素或给药时间早于切皮1 h)，但患者术后深静脉血栓发生率未见升高，可能与术后规范抗凝治疗有关[30]。

4 问题与前景

4.1 亟需建立完善的加速康复外科数据库监测系统

一个完整的ERAS项目包括团队、流程、审计系统3个部分，需要多学科密切协作。此外，ERAS中的许多内容与现行医疗常规相冲突，如取消肠道准备、缩短术前禁食水时间、避免放置引流以及术后早期进食等，有时难以顺利实施，从而影响ERAS的完成度。研究显示，良好的依从性(70%～80%以上)与住院日的缩短、围手术期并发症及再次住院率的降低显著相关[31]。应当建立ERAS 数据库，对每一要素的执行情况、住院日、围手术期并发症、再次住院率等指标进行统计，并重点关注ERAS中完成率较低的部分

4.2 关注患者中长期生存获益及心理干预

已有研究对ERAS的中期获益进行了调查。如对4500例髋关节或膝关节置换术为期2年的随访显示，接受ERAS干预的患者死亡率显著下降[32]；另一项纳入900例结肠癌手术的研究显示，ERAS执行率超过70%的患者，死亡率降低42%[33]；另有学者认为ERAS能够通过缩短术后康复时间，帮助肿瘤患者更早接受术后化疗，从而提高患者长期生存率。但目前尚缺乏ERAS应用于妇科手术的长期随访资料，ERAS的长期获益并不明确，值得关注。

此外，在使用ERAS干预的开腹全子宫切除术中，心理抗压能力强的患者术后疼痛、乏力等不适程度更轻微，持续时间更短，恢复日常工作生活更快。通过针对性的术前咨询及干预措施，提高患者的心理调节能力，或有助于更好地达到快速康复效果[34]。

5 结语

ERAS体现了围手术期管理理念的变革，在妇科手术领域的应用亦显示出积极效果。ERAS的实施需要多学科间紧密协作、全程监督与审计以及数据处理平台的支持。需要注意的是，目前有关ERAS应用于妇科手术中的文献多为回顾性研究或非RCT前瞻性研究，缺乏高质量的证据支持，特别是缺乏国内临床研究数据，仍需更多设计严谨科学的RCT研究以及真实世界研究进一步评价ERAS在妇科手术领域的应用价值。