循证观念改善临床结局：妇科/肿瘤加速康复指南2019年更新及解读

2019-11-28潘凌亚

协和医学杂志 2019年6期

王巍，潘凌亚

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇科肿瘤中心，北京 100730

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也称快速康复外科或加速康复途径，是通过对围手术期处理的多元化改进，实现加速术后患者功能恢复，减少并发症，缩短住院时间的循证方案。目前其已明确成为一项能够改善医疗服务，降低医疗成本的全球手术质量改善倡议[1]。妇科/肿瘤ERAS指南于2016年2月发表[2- 3]， 2019年初，我国专家基于国内初步临床实践经验并参考国内外研究结果，与时俱进地制定了《妇科手术加速康复中国专家共识》[4]，旨在推动ERAS在国内妇科手术领域的快速稳步发展。目前国际上妇科良性手术ERAS的应用非常广泛，几乎已成为围手术期的管理常规，相比之下，对于妇科恶性肿瘤应用ERAS的证据多为回顾性，前瞻性研究证据仍显不足，妇科恶性肿瘤手术ERAS理念与规范操作亟待植入。

ERAS是基于循证医学的发展及完善，因此是循序渐进、不断更新的过程。2019年2月，由ERAS协会以及国际ERAS妇科分会依据现有最高质量的文献证据对妇科/肿瘤ERAS指南进行了首次更新(下文简称“2019年指南”)[5]。其中新增6条，更新10条(表1)，其他5条因无新增证据，故维持原有推荐内容及推荐级别(表2)。2019年指南对更新及新增加的条目均有小结及证据级别/推荐级别的说明，现解读如下。

表 1 妇科/肿瘤加速康复指南2019年更新或新增内容

表 2 妇科/肿瘤加速康复指南2019年未更新内容 (推荐级别及证据级别均无变化)

1 入院前宣教及咨询

术前宣教及咨询的目的是让患者了解麻醉、手术及术后护理计划，使患者产生相关心理准备、减少焦虑情绪、提高满意度，有助于早期出院。将术前宣教添加到ERAS方案中，亦能够有效减少疼痛及恶心的发生率。一项妇科肿瘤手术的随机临床试验结果显示，书面宣教的效果优于口头宣教[6]。理想情况下，患者应在术前同时接受书面和口头宣教，会见包括外科医生、麻醉师、营养师和护士在内的全部团队成员。有研究提示妇科癌症患者从中获益更大，术前宣教可帮助其减轻压力长达6个月之久。

2019年指南增加了证据级别，但现有文献资料中有关术前宣教的干预措施和研究终点仍存在很大差异。由于大多数研究显示术前宣教可使患者获益，且无产生负面效应的证据，因此建议常规进行术前宣教(证据级别：中；推荐级别：强)。

2 预康复

癌症预康复定义为从癌症诊断到治疗开始之间的有针对性的干预措施，旨在优化患者身体和心理健康以对抗即将开始的治疗压力，包含以下多模式方法：(1)有氧及抗阻锻炼改善心肺功能；(2)有针对性的功能锻炼以减少/预防损伤；(3)饮食干预以减轻营养不良；(4)心理干预[7]。由于预康复相关研究在干预措施、时机、终点事件和研究人群等多方面存在不同，缺乏直接证据表明预康复能改善接受ERAS妇科肿瘤患者的治疗结局，因此推荐预康复整合入治疗计划的建议为时尚早。目前涉及妇科预康复的研究较少，得到的结果亦相互矛盾。一些有关其他腹部癌症患者的研究表明，术前多模式预康复训练可改善患者临床结局；少量前瞻性试验表明，三模式预康复训练(运动、营养、减少焦虑)有助于结直肠患者术后更早地恢复功能性行走能力。

预康复为2019年指南新增条目，来自结直肠外科的研究结果表明，某些患者能够从临床预康复训练中获益，但目前尚无针对妇科肿瘤患者的直接研究证据(证据级别：低；推荐级别：弱)。

3 术前肠道准备

传统意义上，术前肠道准备的目的是为了减少术后感染，避免吻合口漏，但并未得到证据支持，感染还与脱水和电解质紊乱导致的不良结局有关。在妇科微创手术中进行的随机对照试验结果显示，术前是否进行肠道准备并不影响术野暴露和术中操作。妇科开腹手术中的证据大多来自结直肠相关文献，一项随机对照试验的荟萃分析表明，口服抗生素与机械性肠道准备相结合可以减少手术部位感染(surgical site infection，SSI)及手术切口感染[8]；而一些回顾性研究结果显示，单独口服抗生素即可降低SSI和吻合口漏的发生率，增加机械性肠道准备并无额外获益。外科行结肠切除术前倾向于采用口服抗生素与机械性肠道准备相结合的方法；相反，在妇科采用ERAS的开腹手术中不行肠道准备(包括预计肠道切除的病例)已被证明是安全的，吻合口漏的发生率非常低[9]。

2019年指南新增了术前肠道准备相关参考文献，推荐在妇科微创手术前不应常规进行机械性肠道准备，在妇科肿瘤开腹手术前特别是采用ERAS的患者中同样不鼓励。对于计划接受结肠切除术的患者，可考虑单独使用口服抗生素或与机械肠道准备相结合，应放弃单独使用机械性肠道准备的方式(证据级别：中；推荐级别：强)。

4 术前禁食和碳水化合物的摄入

术前避免长时间禁食并摄入碳水化合物可减弱术后应激反应、降低术后胰岛素抵抗、加快肠道功能恢复且缩短住院时间。几项随机对照试验表明，在需要全麻择期手术前2 h摄入碳水化合物饮料，术前6 h进易消化食物都是安全的。接受结直肠手术患者的大规模队列研究结果显示，口服碳水化合物作为ERAS方案的一部分，能够显著改善患者临床结局[10]。需要注意的是，服用热量较低的饮料可能不会提供预期的临床和代谢益处，而高渗透压或高脂肪含量的饮料则可能会减慢胃排空速度。

无胃排空延迟的患者应避免术前整晚禁食，胃排空延迟的患者应在术前夜或术前8 h禁食，糖尿病患者目前并无足够的证据支持其术前可采取上述措施。2019年指南推荐在麻醉前6 h进清淡食物，麻醉前2 h摄入碳水化合物饮料(证据级别：高；推荐级别：强)。

5 静脉血栓形成的预防

静脉血栓形成(venous thromboembolism, VTE)是妇科肿瘤患者的主要风险之一，3%新诊断为卵巢癌的患者在开始治疗前、12%的患者在新辅助化疗期间诊断出合并VTE。围手术期预防应包括机械(弹力袜、间歇性充气压缩泵)和药物(低分子肝素)双重预防措施。妇科及其他癌症手术患者的回顾性研究显示，术前预防性应用低分子肝素的VTE发生率降低，VTE相关死亡率亦降低，同时不增加术中出血风险。根据系统性综述、评价和荟萃分析结果，符合美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians, ACCP)高危因素者建议术后进行28 d的延长预防治疗[11]。

癌症患者术后非卧床化疗虽然超出了传统术后30 d并发症窗口期，但VTE风险真实存在。两个在实体瘤中进行的随机对照试验证实，预防性应用低分子肝素可减少化疗期间50%的VTE发生率。最近发表的关于实体瘤化疗期间预防性应用阿哌沙班的随机、安慰剂对照AVERT试验显示，试验组VTE减少了60%[12]。目前依旧缺乏妇科癌症化疗期间应用抗凝药物预防VTE的指南。

2019年指南推荐所有手术时间超过30 min的妇科肿瘤患者接受机械及药物双重预防VTE(证据级别：高；推荐级别：强)[11]，术前开始并持续至整个住院期间(证据级别：中)，在包括晚期卵巢癌等有ACCP高危因素的患者中延长药物治疗至术后28 d(证据级别：高；推荐级别：强)。妇科肿瘤术后及非卧床化疗期间应用直接口服抗凝药物预防VTE指南的制定仍需更多证据(证据级别：低；推荐级别：弱)。

6 减少手术部位感染的系列策略

手术部位感染是指术后30 d内发生的手术切口或器官间隙感染，在接受开腹妇科肿瘤手术的患者中高达20%～30%。2019年指南新增该条目，推荐以下一系列措施来预防SSI。

6.1 预防性应用抗生素

预防性应用抗生素应在切皮前1 h，单纯子宫切除术可首选第一代头孢菌素，其剂量应根据体重调整，在涉及肠道的盆腔肿瘤手术中应增加抗厌氧菌药物，并根据手术持续时间和失血量调整剂量[13](证据级别：高；推荐级别：强)。

6.2 备皮

患者应在术前用氯己定抗菌肥皂淋浴，术前在手术室用氯己定-乙醇备皮(证据级别：高；推荐级别：强)。

6.3 预防低体温

术中低体温与SSI和心脏事件风险增加有关，可应用的措施包括保温毯、加温床垫和加温静脉输液等。一项在开腹手术患者中进行的随机对照试验结果显示，手术前后2 h额外加温(加温组)与术中保温(对照组)相比，加温组患者SSI降低了一半[14]。因此推荐术中维持正常体温应纳入所有ERAS计划(证据级别：高；推荐级别：强)。

6.4 避免放置引流/管

目前依旧缺乏高质量证据来证明皮下或腹腔引流在减少SSI方面的作用，但已证实引流管生物膜定植可在放置后2 h出现，存在将细菌引入手术创面的风险。一些研究结果显示放置鼻胃管并不能降低伤口裂开或肠漏的风险。因此，腹部手术后避免常规放置腹腔引流、皮下引流和鼻胃管，其他情况应根据具体手术过程决定(证据级别：高；推荐级别：强)。

6.5 围手术期高血糖的控制

围手术期高血糖一直与SSI风险增加密切相关，因此推荐对糖尿病和非糖尿病患者均应监测血糖水平，并使之维持在<200 mg/dL。多项研究结果显示术后对血糖的严格控制可将SSI几率降低35%～55%[15](证据级别：高；推荐级别：强)。

7 标准麻醉方案

2019年指南推荐使用短效麻醉药(证据级别：低；推荐级别：强)。全麻诱导阶段异丙酚因起效快，术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)发生率低，已经成为标准用药；可用短效吸入剂，如七氟醚或地氟醚进行吸入麻醉维持；持续靶控输注丙泊酚的全静脉麻醉在减少PONV方面具有优势。可使用脑电双频谱指数来监测麻醉深度以减少麻醉药物的剂量，从而促进患者快速苏醒(证据级别：高；推荐级别：强)。区域麻醉技术是ERAS一系列围手术期干预措施的主要组成部分，因其可减少患者应激反应，减少麻醉和阿片类药物的使用量，包括硬膜外麻醉、周围神经阻滞和伤口浸润麻醉等。多模式非阿片类镇痛药物使用能够有效减少患者PONV，并能帮助患者更快地恢复。最近的随机对照试验表明，通气应采用保护性策略，潮气量为6～8 ml/kg，呼气末正压为6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.0098 kPa)[16](证据级别：中；推荐级别：强)。

8 微创手术

与开腹手术相比，微创手术创伤小、患者恢复快，因此采用微创手术是ERAS的一项重要原则，大部分患者都可以实现手术当天出院。相关研究已经发现，子宫内膜癌接受微创手术和开腹手术的患者肿瘤结局相同，但对于早期宫颈癌患者，两组患者肿瘤结局之间则存在较为明显的差异[17]。因此当远期肿瘤结局相似时，建议合适的患者采用微创手术，包括腹腔镜手术、机器人手术以及阴式手术。(证据级别：高；推荐级别：强)

9 围手术期补液管理/目标导向液体治疗策略

围手术期静脉输液过量可导致肠功能恢复延迟、术后肠梗阻、PONV和住院时间延长；相反，未得到及时纠正的低血容量又可能会导致急性肾损伤、SSI、败血症和谵妄等术后并发症，也会导致出院延迟。目标导向液体治疗策略是ERAS最重要的组成部分之一，是一种用连续血流动力学监测来管理术中补液的技术，以达到优化末端器官组织灌注的目的。有研究结果显示，在妇科手术中实施ERAS方案，静脉输液量将大幅减少，而急性肾功能衰竭的发生率并未增加(证据级别：高；推荐级别：强)。

10 去阿片类药物的多模式术后镇痛

应避免在多模式术后镇痛途径中使用阿片类药物，强调使用去阿片类药物，包括非甾体抗炎药、扑热息痛、加巴喷丁和地塞米松。建议在术前常规口服对乙酰氨基酚、塞来昔布和加巴喷丁；在开腹手术中，仅有近5%的患者需要自控式镇痛泵；布比卡因或脂质体布比卡因的局部浸润镇痛应作为多模式镇痛的组成部分，纳入所有ERAS方案。减少阿片类药物的新兴工具包括药物基因组学评估和给出阿片类药物处方意愿，将改善阿片类药物的管理，以达到减少术后阿片类药物依赖的目的(证据级别：高；推荐级别：强)。

11 围手术期营养

在妇科肿瘤和卵巢癌患者中进行的一些关于早期进食的随机对照试验结果显示，术后肠道功能恢复快，住院时间缩短，伤口愈合、吻合口漏或肺部并发症的发生率并未增加。作为另一个研究领域，围手术期营养补充或免疫营养主要研究多不饱和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化剂和核苷酸对炎症和术后愈合的影响。一些系统性综述和随机对照研究结果显示，术后高蛋白饮食可减少并发症[18]，免疫营养和精氨酸补充的作用在未来将得到更为深入的研究。

2019年指南建议在妇科肿瘤术后24 h内恢复常规饮食(证据级别：高；推荐级别：强)，推荐术后患者采用高蛋白饮食(证据级别：中)。

12 术后肠梗阻的预防

早期进食、喝咖啡、嚼口香糖、等容量和去阿片类止痛药物等干预措施已被证明可有效缩短肠道功能恢复的时间。在对接受复杂开腹妇科癌症手术患者进行的研究中， ERAS已被证明可将术后肠梗阻的发生率降低2～5倍。爱维莫潘(Alvimopan)是一种口服选择性μ阿片类受体拮抗剂，以阻断阿片类药物对肠道运动的负面影响。在卵巢癌手术中的随机对照试验结果显示，使用爱维莫潘可以促进肠道功能恢复，减少术后肠梗阻[19]。目前，爱维莫潘已被美国食品药品监督管理局批准用于择期肠切除患者的围手术期院内使用(证据级别：高；推荐级别：强)。

13 患者报告结局，包括功能恢复

患者报告结局具有独特的定位，可以跨多个领域以患者为中心的方式跟踪和研究手术恢复，是2019年指南中的新增条目。到目前为止，在ERES项目中关注妇科手术患者报告结局的研究很少。一项对接受开腹妇科手术的女性在ERAS路径内外进行比较的研究显示，ERAS队列患者因疲劳带来的症状负担明显降低，总干扰综合评分(症状干扰工作、活动、行走、享受生活、情绪和与他人的关系)也较低。在ERES计划中一致地收集和记录患者报告结局可帮助机构监测、了解和比较恢复模式。关于ERAS依从性、结果和研究要素(reporting on ERAS compliance, outcomes, and element research, RECOvER)的清单概括出了报告ERAS研究结果的最佳模式[20](证据级别：低；推荐级别：强)。

14 加速康复外科在盆腔清除术和腹腔热灌注化疗中的应用

该部分为2019年指南新增内容，重点关注围手术期并发症和不良结局风险较高的两种手术。全盆腔廓清术是妇科肿瘤手术中范围最广的手术之一，术后并发症发生率高达60%～95%。与围手术期发病率高相关的第2种治疗方案为腹腔热灌注化疗(hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy, HIPEC)，目前由于一些前瞻性随机试验结果提示接受HIPEC可以获得生存优势，因此其应用越来越广泛。在接受盆腔廓清术或HIPEC治疗的患者中，关键是减少SSI，而实施全面血糖控制措施可使SSI从14.6%下降至5.7%。由于目前数据很少，需要在大样本中进一步研究证实(证据级别：低；推荐级别：弱)。

15 出院路径

在ERAS路径下管理的患者将在术后恢复的中间阶段出院，恢复过程预计将延伸至家庭环境，因此应向患者和照护者进行详细的出院前宣教。最近发表的一项关于结直肠手术ERAS计划的研究表明，93%的患者对出院信息感到满意，90%的患者认为他们已经准备好出院了。2019年指南新增此条目，建议确保患者的信息需求在出院前得到满足，为在家中成功自我管理康复奠定基础，减少出院后非计划就诊[21](证据级别：低；推荐级别：强)。

16 加速康复外科评估及报告

ERAS的实施需要整个多学科团队的共同协调，涉及从术前咨询到恢复正常功能之间的各个环节。评估对特定ERAS元素的依从性是ERAS计划的基本组成部分。包括1万多名患者在内的结直肠癌手术的观察性研究结果显示，ERAS指南的良好依从性与低并发症发生率及缩短住院时间之间存在显著相关性。虽然在妇科肿瘤手术中尚无比较评估与不评估ERAS元素依从性的随机化研究，但加拿大一项研究使用ERAS依从性评估工具对500多例妇科肿瘤患者进行了前瞻性研究，发现ERAS依从性从56%增加至77%与调整住院时间减少31.4%之间存在一定相关性(证据级别：中)。

2019年指南新增此内容，推荐ERAS报告应包括足够的依从性信息，以确定单个ERAS要素对结果的影响。因为不充分的依从性报告可能会导致不正确的结论[22]。为了提高ERAS报告的质量，美国ERAS协会发布了RECOvER清单(证据级别：高；推荐级别：强)。