从加速康复外科理念看日间手术：英国2019年日间手术指南解读

刘子嘉，黄会真，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科， 北京 100730

日间手术的概念最早是由英格兰的James Nicoll医师提出。国际日间手术学会(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)将其定义为患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术，不包括门诊

手术[1]。中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)成立于2015年，将日间手术定义为：患者在1 d(24 h)内入、出院完成的手术或操作(对患者有计划进行的手术和操作，不含门诊手术；特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最长时间不超过48 h)。日间手术具有减少住院时间、降低院内感染率、加快周转率等优势[2- 4]，近年来在国内外得到快速推广。2019年3月，英国麻醉医师协会和英国日间手术协会共同提出的日间手术指南(下文简称“指南”)[5]，是日间手术领域重要的国际指南，在原有2011年版本的基础上，在诸多方面进行了补充和延伸，深入学习和理解该指南将有助于指导临床医生更好地开展日间手术。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是近20年外科学和麻醉学领域最为重要的医学理念与实践革新之一。ERAS是以循证医学证据为基础的围手术期优化措施，旨在减少围手术期应激反应及并发症、缩短住院时间、促进患者快速康复、提高患者围手术期安全性和舒适性[6- 8]。ERAS与日间手术在缩短住院时间、降低手术并发症、促进患者快速康复以及提高医疗资源使用效率等方面是完全一致的[9]。ERAS理念的推广使更多的日间手术成为可能，故将ERAS管理理念融入日间手术，是日间手术更为顺畅、安全开展的重要保障。本指南将多学科协作及ERAS围手术期管理思路贯彻其中，对术前宣教、术前评估与降低应激水平、麻醉方式选择、多模式镇痛、预防深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)等问题进行了更新。本文将尝试从ERAS管理理念的高度，解读该指南上述内容，引领临床医生站在围手术期医学的角度推进日间手术开展，促进患者快速且更为安全地康复。

1 加速康复外科理念之全面的术前教育

术前紧张、焦虑等情绪可不同程度影响患者术后康复[10]。术前宣教是ERAS管理的重要内容，其对日间手术的安全顺利开展亦至关重要，但日间手术患者在1 d内完成入院、手术和出院流程，缺乏择期手术入院后再宣教的时机。

指南要求，应在患者入院前提供一般性以及特定手术相关信息，以便让患者有充分的时间对日间手术进行足够的了解。内容应包括术前/术后注意事项、在日间手术间将发生的实际细节、手术流程、术后预期结果、患者将面对的临床问题以及术前/术后护理等，以帮助患者作出决定、解除恐惧感、减少心理应激，提高患者的满意度。我们可参考英国麻醉医师协会和英国皇家麻醉医师学院联合编制的麻醉教育手册[11]，针对特定群体和特定种类的日间手术，制定高质量、适合具体年龄段的患者教育手册、评估表格和流程方案，反映整体治疗和护理计划。

指南还强调，不仅应向患者提供术前宣教，同时应对护理人员进行日间手术流程的相关指导和教育。最佳做法是在特设的专用日间手术区域内，由专门的日间手术专家进行“一站式”术前宣教与评估，使患者和家属有机会熟悉环境，并了解即将提供围手术期照护的医护人员，以便更好地完成日间手术流程相关教育。

2 加速康复外科理念之完善的术前评估

指南指出，大多数患者都适合日间手术，除非有强有力的证据表明患者在医院过夜更有益。因此，该指南对术前评估进行更新和细化，突出了ERAS的多学科协作理念，建议外科医生和麻醉医生共同协商患者评估流程。

2.1 总体状况评估

对患者术前总体情况的评估，不仅仅依靠美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级、年龄或体质量指数，还应重视麻醉前评估时的生理功能状态，这是患者是否适宜手术的重要依据[12- 14]。ASA Ⅲ级患者并存疾病稳定在3个月以上，经过严格评估及准备，亦可接受日间手术；病情稳定的糖尿病等慢性疾病患者，往往可安全地进行日间手术，因为这对于其日常生活的影响并不大[15]；对于病情不稳定的患者往往需要进一步评估能否安全地进行日间手术，或者推迟手术直至病情稳定后进行。如果患者可能因紧急情况(如恶性肿瘤)需要进行手术，则考虑住院治疗。

虽然术前筛查被广泛推荐[16]，但有研究表明，日间手术患者是否进行完整的术前筛查，其预后并无差异[17]。当然，应进行高血压、贫血和DVT的初始风险评估，并按照指南进行医疗指导[18]。在英国日间手术协会推荐的术前患者调查问卷中，除了常规病史评估外，重点列出了以下几项：心脏病患者前次心肌梗死的发作时间，呼吸困难患者的发作频率，糖尿病患者的控制方案，有无癫痫、排尿障碍、贫血/出血、严重恶心/反酸、下肢活动困难等，对于育龄期妇女额外询问是否有怀孕可能[19]。

2.2 老年患者评估

老年患者越来越多地被列为日间手术对象，日间手术对于很多老年人都是安全的，与年轻人群相比，老年患者的不良结局并未增加。老年患者住院后易出现谵妄，这可能与入院造成日常生活模式的改变/中断有关，但日间手术后轻度谵妄在社会环境允许的情况下，通常不影响出院。

对于65岁以上的高龄患者，应结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况，综合判断能否进行日间手术。此外，需注意的是，老年患者因其敏感性降低，对不适感的主诉相对减少。很多老年人在手术禁食之前，通常已有轻度脱水，且更易发生低血糖。多学科团队应了解老年患者的生理特点和需求，以便提供适当的护理，获得更好的预后并降低住院风险。

2.3 特殊患者的评估

体质量指数大的患者行日间手术，出现围手术期并发症的风险更高。但肥胖本身并非日间手术的禁忌，经验丰富的医生和多样化的麻醉方式可帮助病理性肥胖患者平稳度过日间手术。缩短麻醉时间和早期活动可使肥胖患者受益[20- 21]，但需考虑延长DVT预防的时间。

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnoea, OSA)亦非日间手术的绝对禁忌。麻醉前评估应明确患者是否有OSA病史或通过“STOP-Bang”评分进行筛查。对于筛查为OSA的患者，在其相关并发症得到改善的情况下，如果术后镇痛可主要由非阿片类药物控制，则可作出个体化的决定，考虑是否进行日间手术。如果可能，区域麻醉是最佳选择。应鼓励在家庭使用呼吸机(鼻持续正压通气)的患者将其设备带入医院。

3 加速康复外科理念之更多减少术前应激

根据最新的术前禁食指南，禁食时间应保持在最低限度，对于成人和儿童择期手术，应在术前6 h禁食固体食物，成人在术前2 h应鼓励饮用清液[22]。咀嚼口香糖、含服硬糖或麻醉前吸烟不应成为手术取消或延后的指征。在手术前，应尽可能推迟更衣时间，以保障隐私，并保持温暖和舒适。

4 加速康复外科理念之麻醉方式的选择

所选择的麻醉方式应确保患者的最佳舒适状态，并应考虑医生的个人经验和技术水平。椎管内麻醉由于尿潴留、阻滞药物残留以及对椎管穿破的焦虑等原因，是否应用于日间手术一直存在争议。

该指南支持椎管内麻醉用于日间手术，包括应用低剂量局部麻醉技术和新型短效局部麻醉剂，如2%丙胺卡因和普鲁卡因。建议根据不同的手术选择适当的椎管内麻醉方案，例如单侧膝关节镜检查采用侧卧位，而肛周手术采用坐位，以最大限度地减少副作用，如低血压和长时间的运动阻滞。采取限液措施(不超过500 ml)，以减少尿潴留的发生率。鼓励患者在术后饮水，以允许自行纠正液体平衡。使用细针(25G)和铅笔尖针可使穿刺后头痛发生率降低至<1%。关于硬脑膜穿刺后头痛以及发生这种情况的处理方法，应包含在患者出院指导中。对于进行椎管内或区域麻醉的患者，需提供术后镇痛方案，以预防可能在阻滞消失后出现反跳性疼痛[23]。

5 加速康复外科理念之多模式镇痛的推行

在麻醉管理中，多模式镇痛理念应根据手术类别个体化实施[24]。指南特别推荐进行局部浸润麻醉和神经阻滞，因其可为日间手术提供极佳的麻醉体验和镇痛效果。指南甚至指出，在提供肢体保护和护理支持的前提下，患者可在有残余感觉或运动阻滞时安全地出院回家，但应向患者解释阻滞预期的持续时间，并提供阻滞残余期间可能出现问题的书面指导。

根据日间手术的疼痛分级制定镇痛方案，常见的日间手术疼痛程度可分为A～D级(表1)，依次为无痛、轻度、中度和重度疼痛，随着疼痛程度增加，应加大镇痛药物的剂量。同时考虑降低恶心和呕吐的发生率，不鼓励滥用阿片类药物，特别是吗啡。推荐长效非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)作为预防性口服镇痛剂用于所有无禁忌证的患者。对于轻、中度疼痛，NSAID类药物是足够的。对于不能耐受NSAID药物或有相关禁忌的患者，可使用或加用阿片类药物，例如可待因、口服吗啡等。

表 1 常见日间手术的疼痛分级

出院时，应向所有患者提供适当的镇痛方案，包括指导患者何时应用药物。鼓励患者购买非处方药和开架药品，避免用药延误和二次入院开药。

6 加速康复外科理念之重视预防深静脉血栓

规范的日间手术流程应包括ERAS管理的各个环节，以往临床医生更关注日间手术的围手术期镇痛管理与术后恶心呕吐的预防[25]。本指南提出，麻醉医生还应重视预防DVT的发生。在日间手术的术前麻醉评估中，对DVT的初始评估是必要的。应当遵循关于DVT风险评估和预防的相关指南。患者接受日间手术后，应在出院前恢复正常活动；如不能完全恢复活动，则应提供适宜的预防DVT的措施。对于儿童日间手术，也应考虑DVT的预防[26]。

7 将加速康复外科理念融入各个日间手术流程

指南指出，对于某些日间手术，推荐标准化的麻醉方案或技术，可改善预后。规范化的腹腔镜胆囊切除日间手术流程，涵盖围手术期ERAS管理的细节，已在英国得到了广泛推广和执行，显示出了其缩短住院日、降低医疗费用、加速患者康复的优点，有效提高了医疗资源的利用率[27]。随着对日间手术实践的深入，将出现针对更多种术式的日间手术流程，为患者提供更为标准、规范、细致的个体化围手术期管理。

8 小结

ERAS是实现从麻醉学向围手术期医学转变的原动力，而日间手术的广泛开展将进一步推进ERAS实现的步伐，造福广大手术患者。通过解读英国2019年日间手术指南发现，多学科协作和ERAS管理理念的贯彻，是日间手术平稳有序进行的关键。建立由麻醉医生和外科医生主导，以患者为中心的“一站式”日间手术流程，以最大程度地实现患者安全快速康复，实现医患共赢，是我们今后继续探索的方向。