中医护理适宜技术在脑卒中痉挛性偏瘫患者下肢功能康复中的应用

张 洁，孙慧君，鲁剑萍

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

脑卒中存在着发病率高、致残率高、病死率高的特点。其偏瘫患者中痉挛的发生率即脑卒中后的痉挛状态的发生率为17.0%～42.6%，其中约有2/3的患者存在上、下肢痉挛状态［1］。研究表明，脑卒中出现痉挛患者的费用是无痉挛患者花费的5倍［2］。如何有效地抑制痉挛，尽快诱发部分分离运动是康复治疗的重要环节。本研究从临床护理实践及患者的实际需求出发，根据中医腧穴、经筋理论，将中医护理技术砭石、中药离子导入、走罐、疏经通络操4种技术结合成“四步法”，形成了一套合适的中医护理适宜技术手段，应用于脑卒中后痉挛患者，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月—2018年1月收治于本院神经内科病房的脑卒中痉挛患者86例。纳入标准：符合中华医学会神经病学会脑血管病学组制订的 《中国脑出血诊治指南 （2014）》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》中关于脑出血、脑梗死的诊断标准；经头颅CT或MRI检查证实；年龄30～78岁；病程14～45 d，病情稳定；卒中量表评分4～24分，格拉斯哥评分表＞8分；存在不同程度的肢体偏瘫、肌张力增高症状；参照阶段分期偏瘫运动功能评定标准在Ⅱ～Ⅳ期，修改的Ashworth评定瘫痪肢体肌张力在1～3级；脑卒中次数≤2；无影响功能恢复的其他神经或骨骼肌肉疾病，近期未服用过镇静药物及肌肉松弛剂；可耐受中医操作；知情同意。排除标准：脑萎缩、阿尔茨海默病、昏迷；心、肝、肾功能严重不全、消化道出血、恶性肿瘤；脑干出血、蛛网膜下腔出血、脑血管瘤破裂出血、溶栓治疗，且出血严重；畸形、残疾形成，完全丧失自理能力；无法配合各种量表评定；正在参与其他临床试验，或接受针对肢体痉挛的其他中医针灸等方法治疗。采用随机数字表法，按患者就诊顺序随机分为观察组（n=43）和对照组（n=43）。观察组中，男33例，女10例；平均年龄（62.1±4.6）岁；文化程度：大学 3例，中学 15例，小学及以下25例；平均病程（13.9±4.8）d；临床诊断：脑出血12例，脑梗死31例；瘫痪部位：左侧26例，右侧17例；神经功能缺损平均评分（19.5±4.4）分。对照组中，男27例，女16例；平均年龄（62.3±5.3）岁；文化程度：大学7例，中学15例，小学及以下19例；平均病程（13.8±5.4）d；临床诊断：脑出血13例，脑梗死30例；瘫痪部位：左侧29例，右侧14例；神经功能缺损平均评分（18.8±5.0）分。两组患者性别、年龄、文化程度、病程、临床诊断、瘫痪部位、神经功能缺损等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗护理措施 采用神经内科常规治疗与护理。基础治疗方案包括给予常规基础用药治疗，血压高、糖尿病、高血脂患者分别给予降压、降糖、降脂药物。偏瘫痉挛常规护理包括心理护理，抗痉挛体位摆放，防治痉挛模式等［3］。循序渐进的康复原则为由被动到主动，活动量由小到大。采用针灸或推拿等至少1种中医治疗方法。

1.2.2 观察组治疗护理措施 在对照组常规治疗护理措施的基础上，实施“四位一体”中医护理适宜技术，包括砭石、走罐、中药离子导入、疏经通络操等干预方法。护理干预期间，若患者有特殊原因无法按时来院就诊，护士将上门为患者进行护理操作；为保证患者全程按要求配合完成护理干预，每例患者在疗程结束后均可获得1份小礼物以资鼓励。具体护理操作主要选取阳经腧穴，即阳陵泉、悬钟，以激发阳经经气；配以阴经腧穴，即肝经的太冲，脾经的三阴交、肾经的太溪。

1.2.2.1 中药离子导入治疗 中药方组成：生黄芪30 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，乳香10 g，没药10 g，海桐皮10 g，五加皮 10 g，防风 10 g，桂枝 10 g。 选穴：肩髓、曲池、外关、合谷；阳陵泉、悬钟、三阴交。操作流程：将方药煎煮收汁待用，药液温度控制为约30℃，以不烫手为宜；治疗前取备用的药液约10 mL，分别浸透治疗仪的2个棉垫片制成药物贴片，贴于患者穴位处，连接导线；根据患者病情调节到适合的模式，时间为20 min，电流强度为5 mA，可根据患者的感觉、病情、年龄、体质等调节，以患者能够耐受为度。每2日1次，每疗程为2个月。

1.2.2.2 砭石 选穴：阳陵泉、悬钟、三阴交。操作流程：体位合适，暴露施术部位，注意保护隐私。施术部位涂抹精油；备好45～50℃的砭石，告知砭石温度略高，询问患者是否耐受；沿患者下肢三阳经由上向下使用推法、擦法、点按法等手法进行，以皮肤发红、发热为度，持续3～5 min；使用砭术按法，按压相应穴位。患侧与健侧交替进行。操作完毕，观察并清洁局部皮肤。每2日1次，每疗程为2个月。

1.2.2.3 走罐 选取下肢内侧的足三阴经。操作流程：体位合适，暴露施术部位，注意保护隐私。在走罐部位均匀涂抹适量润滑油。左手持罐，右手持直血管钳夹75%乙醇棉球点燃，将血管钳迅速伸入罐底转动1～2圈后拿出血管钳，将罐迅速扣于施术部位。操作走向为下肢由下至上，依次循经为足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经交替进行。反复进行直至刺激部位呈红色或紫红色为度，时间3～5 min。每2日1次，每疗程为2个月。

1.2.2.4 疏经通络操［4］干预时间：患者无明显精神、意识障碍、无严重并发症、病情稳定。根据《中国脑血管病防治指南》规定，出血性脑卒中患者发病后1～2周，缺血性脑卒中患者发病后2～3 d，患者病情趋于稳定，较适合进行干预。做操原则：当主动运动尚未恢复以被动运动为主，当主动运动恢复后，以主动运动为主，根据肌力的情况，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级由责任护士（家属）协助完成，Ⅳ级在护士指导下由患者主动完成，由简单至复杂，逐步过渡至全节使用。操作采用先健侧、后患侧的顺序原则。体位选择：可采取卧位、坐位、立位进行。出血性脑卒中患者早期可于卧位进行锻炼。具体操作：下肢屈膝运动，两手臂抱住右膝，右大腿努力贴近胸部，双腿交替进行，各做5次。按揉梁丘穴，用拇指点揉梁丘穴，也可用空拳有节律地叩击梁丘穴。按揉血海穴，用拇指点揉血海穴，使患者有酸胀麻感，力度由轻至重，每次持续用力3～5 s。按揉足三里，拇指垂直下按，增加揉的动作，力度应大，有酸胀麻感，旋转一周为1拍，连续4个8拍。按揉太冲穴，取坐位，右足足跟敲击左足太冲穴40～80次，交替敲击对侧。双脚训练，在双脚充分放松后，努力使脚尖向内勾紧，同时，努力使双脚都伸直，逐渐使脚尖向内越勾越紧，双脚也越伸越直，每次勾紧为1拍，持续勾紧1～2个8拍后开始逐渐放松，连续放松30 s左右。下肢部拍打法，双手向两侧伸直，用大臂带动小臂和腕力空掌用力拍打到脚踝，伴随下蹲动作，每日2次，早晚各1次，每次6个8拍。每日早晚拍打由下（三阴交穴-悬中穴）向上（足三里-阴陵泉）和股下段（梁丘穴-血海穴）至股上段（风市、环跳穴），反复拍打60次。每日1次，每疗程为2个月。

1.2.3 评价指标 在干预前（T0）、干预后1个月（T1）、干预后2个月（T2）分别进行量表评价。

1.2.3.1 改良Ashworth量表 （MAS） 评定肌痉挛，将肌张力是否增高及增高程度分为0~4级，共5个等级，其中MAS1+级计1.5分。

1.2.3.2 临床痉挛指数评分（CSI） 包括肌张力、腱反射、阵挛3个方面的评定，总分16分，0～9分为轻度痉挛，10～12分为中度痉挛，13～16分为重度痉挛。

1.2.3.3 下肢简化Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA） 包括腱反射、腕稳定性、反射亢进等9个方面，每项分为3个等级，总分为66分。

1.2.3.4 日常生活活动能力量表 （ADL） 采用改良Barthel指数评价患者日常生活能力，分为10个项目，包括大小便、进食、转移、活动、穿衣、洗澡等，每个项目评分分值即等级数目不同，分为5～15分，5分为1级。分值越低，患者的依赖性越强。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的资料比较应用配对t检验，组间比较应用两独立样本t检验；不符合正态分布的资料应用秩和检验。计数资料组间比较应用χ2检验，等级资料组间比较应用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后下肢Ashworth（MAS）评分情况 见表1。

2.2 两组患者干预前后下肢痉挛指数（CSI）评分情况 见表2。

2.3 两组患者干预前后FMA评分情况 见表3。

2.4 两组患者干预前后日常生活能力ADL评分情况 见表4。

3 讨论

3.1 “四位一体”中医护理技术的优势 中医在脑卒中病早期康复方面具有显著的疗效优势，但有的治疗手段疗程长、有的费用高及专业技术要求高等，临床推广应用受到了限制［5］。缺血性脑卒中是中医四大病证之一，起病急骤，变化迅速，其转归和预后常发生在极短的时间里。此类疾病的复杂变化和临床表现的多变性，要求在临床施治时根据患者的具体情况应用不同技术组合的综合治疗方案进行干预，最大限度降低患者的致残率和病死率，符合中医康复学的整体康复和辨证康复的治疗原则。砭石疗法融合了针灸和推拿的优点，使用推法、点按法、拍法等手法进行治疗。中药离子导入法是新兴发展起来的一项中医特色护理技术，是中医传统理论与现代科技的有机结合，因其具高疗效、高效率、低痛苦、简便易行等特点。利用活血通络的药理作用及穴位与电流的叠加作用，发挥多重调节的功效，此项技术可较好地避开肝脏和肠道的 “首过效应”，明显减轻药物的不良反应，降低个体差异变化产生的影响。走罐［6-9］是一种传统中医的治疗方法，临床运用广泛，具有操作简单、疗效好等优点。上述操作具有患者依从性好等优点，是较理想的促进脑卒中后偏瘫痉挛的治疗措施。

表1 两组患者干预前后下肢Ashworth（MAS）评分情况

表2 两组患者干预前后下肢痉挛指数（CSI）评分情况 （分，）

表2 两组患者干预前后下肢痉挛指数（CSI）评分情况 （分，）

注：F 观察组组内=211.832，P 观察组组内＜0.001；F 对照组组内=134.256，P 对照组组内＜0.001；观察组：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.001，PT1T2＜0.001；对照组：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.001，PT1T2=0.015

组别 n T0 T1 T2 F值 P值观察组 43 15.242±1.042 5.323±0.872 6.021±0.832 4.543 0.038对照组 43 14.292±2.312 9.523±1.327 7.302±0.501

表3 两组患者干预前后FMA评分情况 （分，）

表3 两组患者干预前后FMA评分情况 （分，）

注：F 观察组组内=613.345，P 观察组组内＜0.001；F 对照组组内=134.311，P 对照组组内＜0.001；观察组：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.001，PT1T2＜0.001；对照组：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.0001，PT1T2＜0.001

组别 n T0 T1 T2 F值 P值观察组 43 18.372±4.254 53.353±8.152 82.445±1.832 5.829 0.031对照组 43 15.334±5.335 47.115±12.832 74.323±5.116

表4 两组患者干预前后日常生活能力ADL评分情况 （分，）

表4 两组患者干预前后日常生活能力ADL评分情况 （分，）

注：F 观察组组内=388.443，P 观察组组内＜0.001；F 对照组组内=127.493，P 对照组组内＜0.001；观察组：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.0001，PT1T2＜0.001；对照组：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.0001，PT1T2＜0.001

组别 n T0 T1 T2 F值 P值观察组 43 10.374±3.878 61.719±9.543 73.871±5.334 883.335 ＜0.001对照组 43 13.442±3.682 38.129±11.231 68.233±5.195

3.2 中医护理技术应用于脑卒中后偏瘫痉挛的理论基础 《难经·二十九难》中明确指出，脑卒中偏瘫肢体痉挛属经络学说中的“阳缓阴急”。人体阴阳脉气平衡则肢体各种活动正常，如果阴阳之脉气失衡，可导致肢体运动功能的异常，如屈伸不利、弛缓、拘急痉挛等。依据中医整体观念，“阳缓阴急”的治疗，单“扶阳”或”抑阴”均不全面，患肢痉挛状态时外侧的阳经与内侧的阴经失衡，张弛失控而肢体拘挛，在治疗上应以阳经选穴为主，同时重视“阴可柔筋”，阳经与阴经选穴并用，阴平阳秘，从而恢复经脉的相对平衡［10］。十二经筋中仅有足少阳之筋和手阳明之筋有分支到达头部对侧，因而经络分布与神经走向有相似之处。选取肩髓、合谷、手三里、阳陵泉、悬钟均位于肌肉较丰隆处，曲池、三阴交，肩髓、曲池、手三里、外关、阳陵泉、悬钟均位于外展、伸肌群，合谷、三阴交位于内收、屈肌群。经络分布与神经走向有相似之处，选穴时应融合现代神经生理学、解剖学和康复理论，促进传导机能恢复，平衡肌张力，缓解痉挛状态，促进肢体功能康复。脑卒中偏瘫痉挛受累的是肢体关节经筋，但其病机是气、血、痰、疲等导致的脏腑功能失调，主要因肝肾阴虚，无法濡养筋脉，从而表现为肢体拘挛。因此，在经络选取同时，从脏腑角度出发，滋补肝肾，十二经脉气血流注是经胆经流注于肝经，肝胆两经互为表里，选取阳陵泉、悬钟调达肝胆气机，肝、脾、肾三经交会穴三阴交，以滋养肝肾，补肾填精。

3.3 综合中医护理技术可有效改善脑卒中患者偏瘫痉挛 本研究结果显示，“四位一体”中医护理技术可有效改善患者下肢的肌力等级、痉挛指数、日常生活等情况。砭石具有独特的感应增温效应，与中医理论中物质性质温润相结合，有温阳益气、养筋荣脉的功效；其特有的超声波作用，与中医理论中行气活血相结合，有宣导气血、疏通经络的功效［11］。中药离子导入采用的方药中伸筋草、透骨草、海桐皮等具有通经络、行血脉的作用；桂枝可温经通阳，行气活血；生黄芪可益气固表，敛汗固脱。通过中药离子导入仪的电刺激作用于机体局部，引起局部组织细胞膜结构、通透性、酸碱度、组织含水量及兴奋性等一系列生理改变。中药液通过电场作用渗入皮下软组织后，进入人体循环系统，影响痉挛患者神经系统、自主神经系统及运动神经系统，促进电极下局部毛细血管扩张，使微循环血量增加，达到了改善患者脑卒中后痉挛的目的。走罐是在循经下肢足三阴经，在通阳气的基础上，松弛局部肌肉，达到扶正祛邪、调和脏腑的作用，从而解除屈肌痉挛，平衡伸屈肌力，协调下肢功能。本研究结果与多项研究结果基本一致［12-13］。 前期疏经通络操的研究［14-15］，已证实能改善上肢肌力、FMA运动功能评分及生活自理能力，具有运行气血、联络脏腑、疏经通络、调畅情志的功能。本研究通过循经三阴经、三阳经，使因患病机体失衡而致的痉挛重新分配物质和能量，使不平衡的系统和物质得以平衡，从而达到改善脑卒中后痉挛的效果。