护理电子病历系统的应用现状与设计建议

吴蓓雯

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

随着信息科学和计算机技术的发展，电子病历系统已逐渐成为现代医院信息系统的核心。电子病历是病历的一种记录形式，是医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的一种医疗记录［1］。医院电子病历系统是以患者为中心的信息集成与相关服务，是医院信息系统发展到一定阶段的产物，也是医院临床信息系统发展日益完善的结果。护理文书是医疗文书的重要组成部分，护理电子病历是护理文书的一种基于信息系统的记录形式，是信息系统中护士对住院患者的病情观察和护理措施实施的原始记录，其质量的好坏不仅反映护士的业务技术水平［2］，也是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，更是医疗诉讼中举证责任倒置的重要依据之一［3］。

1 电子病历的特点与分级

电子病历并不只是纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术对患者医疗文书、影像学图像、生理信号数据等多媒体信息进行综合处理，呈现出信息共享更充分、使用更方便、网络通信更便捷、决策支持更智能等超越于纸质病历的优势。

1.1 电子病历的特点 电子病历具有传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便、成本低等特点，弥补了纸质病历归档、整理、保存、使用、传送及管理均较困难的问题；也可以解决纸质病历记录格式因人而异、不规范、记录者字迹潦草难以辨认、记录时间不准确等缺点。电子病历的出现，为医院病案的规范管理、病历资源在医务人员之间合法合规的共享以及有效满足临床研究和教学的需求提供了极大方便。

1.2 电子病历系统应用水平分级评价 我国电子病历发展起步较晚，电子病历在实践应用中存在结构不标准、数据无法整合和集成、智能化水平不高、知识库建立不全等不足。2009年中共中央国务院正式发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，将医院管理和电子病历作为推进医药卫生信息化建设的重点［4］。2011年10月，原国家卫生部发布《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 （试行）》（卫办医政发〔2011〕137号），以引导医疗机构沿着科学化、高医疗管理水平及高质量方向发展电子病历系统［5］。2018年12月国家卫生健康委又印发了 《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）》。按照各医疗机构电子病历应用所达到的水平，共划分为9级（0~8级），见表1。电子病历系统应用水平分级是衡量医院信息化建设水平的一个重要方法，也是医院信息化发展研究的重要内容。随着信息化建设的不断发展，各医疗机构未来电子病历的建设会向着更高级别应用水平迈进。

2 护理电子病历系统的发展历程

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，有助于护理人员提高临床护理记录的质量和效率，并可及时监控护理质量的落实。

表1 电子病历系统应用水平分级评价基本要求

2.1 国外护理电子病历的发展 20世纪70年代起，为减轻护士撰写护理文书的负担和提高护理文件的书写质量，美国将计算机系统应用于护理领域，护理电子病历由此起步［6］。20世纪90年代起，伴随着笔记本电脑的使用和个人数据助手系统的开发，护士的工作日益深入到患者床边和家庭。之后，欧美、亚洲等国家加大经费投入，开始致力于信息化的研究，注重加快护理专业术语及分类系统的开发和研究，国外电子病历发展逐渐趋于成熟。

2.2 我国护理电子病历的发展 我国护理电子病历起步较晚，最早始于20世纪90年代，首先开发的是医嘱处理系统，具有影响力的是1988年石家庄原空军医院研制的“微机辅助实施责任制护理”软件，实现了责任制护理中的“计划护理”。20世纪90年代中期投入使用的护士工作站系统，涵盖医嘱处理、护理计划、体征记录、给药管理等功能，之后在一些军队医院及江浙沪等地医院的应用发展较快［7］。从2002年起至今，多种形式的护理信息系统已应用于护理病历，如人机对话制定护理计划、电子体温单、护理记录、安全风险评估、中西医结合整体护理电子病历、患者动态评估信息系统、以临床路径为基础的电子病历等［8-10］，使得护理电子病历涵盖的内容越来越广泛。护理电子病历的应用不仅改变了临床护理记录模式，也为护理管理者进行病历质量监控提供了便利，并通过进一步将信息化数据采集终端延伸至病房，为打造数字化医院奠定了基础。

3 护理电子病历系统的功能与内容

3.1 护理电子病历系统的功能 护理电子病历提供的主要功能包括：实现患者生命体征的录入与绘制，提供护理记录的录入、打印、查询、提醒，完成电子医嘱的核对与执行等功能。采用护理电子病历的医疗机构，一般应为护士提供一个完整的电子病历系统，通过不同子系统实现上述功能的协同应用和数据共享。

3.2 护理电子病历系统涉及的主要护理业务内容 ①护理评估表单：即以结构化模板与文本输入相结合的方式对患者护理需求进行评估。评估内容包括患者基本信息（如所在科室、姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院诊断、入院时间、过敏史、家族史等）、专项护理评估表（如意识、生命体征、生活自理能力、营养状况、心理状况、疼痛及全身各系统评估等）等。②护理记录单：是护理病历的核心部分。为使护理记录体现病情动态变化，常以结构化或半结构化模板形式提供信息录入。根据患者病情记录的需要，护理记录单分为一般护理记录单、危重护理记录单及单项护理记录单（如体温单、出入水量记录单、血糖记录单、心电监护记录单、Glassow昏迷评分、产程图等）。③医嘱单：护士处理医嘱是临床护理工作的一个重要组成部分。医嘱包括临时医嘱和长期医嘱两类，内容包括药物、检查和治疗等。医师下达电子医嘱后，护士通过护理电子病历系统获取、确认和执行医嘱。④健康教育单：包括健康教育项目、措施、效果评价等，常以结构化模板实现信息的录入。⑤住院患者安全告知单：安全告知包括对病房管理、压力性损伤、跌倒等防范措施的告知等。⑥手术记录单：包括术前护理评估单、术中护理记录单和术后护理记录单等，常以结构化模板形式提供信息录入。⑦临床护理决策：通过建立护理决策知识库，实现患者护理危险因素的智能评判，如压力性损伤风险、导管意外风险、营养风险、肺动脉栓塞风险、深静脉血栓风险筛查等，帮助护士客观评估患者，筛选高风险人群。

4 护理电子病历系统应用中存在的问题

护理电子病历系统在应用中主要存在四类问题，即护理电子病历本身的质量缺陷、护理电子病历系统安全机制不健全、电子病历相关法律规范缺乏和电子病历有效共享缺乏。

4.1 护理电子病历本身存在设计缺陷 很多护理电子病历的设计仅仅是对临床护理工作的一个单纯记录，未能依托信息化优势反映出患者个体特点和病情动态变化，难以体现护理工作的质量和专业内涵。此外，在护理电子病历使用中暴露出的不足还包括：未重视标准化规范的专科结构化护理电子病历模板应用；护理电子病历与医生电子病历、电子医嘱不一致，记录内容前后矛盾、机械化、不完整，记录不及时或真实性有缺陷等。

4.2 护理电子病历系统应用的安全机制不健全 电子病历存在外部因素（如病毒感染、黑客攻击等）、内部因素（如故意对已确定或逻辑归档的病历资料篡改、删除等）和设备故障等导致的文件损坏、数据丢失，以及患者诊疗信息、隐私泄露等风险［11］。个别护士在电脑操作完成后未及时退出登录，其他护士直接在其登录的窗口内进行医嘱确认和信息录入，出现白班、晚班、夜班都是同一护士签名等情况［12］。 此外，护理电子病历信息共享中因未制定完善的规则易造成患者隐私泄露，医护人员未对打印出的纸质病历及时签字或签名不真实使之不受法律保护等，均导致护理电子病历的安全性受到挑战。

4.3 电子病历的电子签名应用范围有限 根据《中华人民共和国电子签名法》，电子病历必须进行有效的电子签名才具有法律效力。而目前多数医院在电子病历应用中未配套应用电子签名，多采用电子病历与纸质病历同步归档的“双轨制”，即医护人员将电子病历记录、整理、打印后签字，并以纸质版归档。故在病历档案质量管理上仍然以纸质病案为主，并没有真正体现电子病案低耗、快速和便捷的优势［13］。

4.4 电子病历的有效共享缺乏 虽然我国已建立了电子病历术语集标准，规范了不同类型电子病历的内容，但对构成内容的概念尚未制订统一的标准术语，甚至在同一家医院中，不同科室的电子病历表述中也存在术语标准不一致的问题，这也成为跨院电子病历有效共享的较大障碍。护理电子病历同样存在此类问题，导致很难建立跨医院的有效护理电子病历数据库，使得大量的护理数据资源不能被共享，造成信息资源的浪费。

5 护理电子病历系统的开发要求

5.1 护理电子病历系统的开发原则 护理电子病历的开发应注重从临床需求出发、从顶层设计开始的原则，通过建立完善的网络构架，不仅要能满足功能需求，更要体现出数据共享、应用协同、智能决策、多终端支持、关键节点精准采集等特点，并注重将护理数据的采集延伸到患者床边，为实现数字化、智慧化医院奠定良好基础。

5.2 护理电子病历系统的开发及运行环境 ①系统运行环境及配置：护理电子病历系统需面向不同类型终端提供支持，包括Windows下的电脑终端、安卓或iOS下的智能手机或PAD终端等，并须为床边护理需求提供相应的移动电源、移动网络支持。②系统架构：护理电子病历系统一般应采用三层架构并实现接口的服务化，通过表示层、业务逻辑层、数据层的分离，使护理电子病历能快速与不同业务系统实现数据交换和应用协同。

5.3 护理电子病历开发的关键点

5.3.1 建立并完善护理电子病历知识库 护士在日常医疗护理工作中会涉及大量相关医学知识的应用，护理电子病历系统的一个重要特征就是要建立临床警示及决策支持。护理电子病历知识库包括：护理风险评估知识库、疾病诊断与治疗知识库、检验检查指标解读知识库、药品使用知识库等。通过临床决策辅助使护士在日常护理工作中能获得及时的知识提示、质控提醒、智能纠错、分析反馈等，为临床护理工作提供帮助与指导，并可有效减少医嘱处理与执行中的错误。

5.3.2 简化数据录入方式 护理电子病历系统的数据录入需趋向简单化，在进行数据录入时采用智能模板、语音识别等技术，一方面可提高数据录入的效率和准确性；另一方面采用结构化的录入方法，可将关键数据作为数据元储存，为后续的检索和统计分析提供支持。

5.3.3 重视临床护理信息的整合、统计与分析 护理电子病历不应仅单纯实现将护理文书单纯录入信息系统的 “电子化”功能。临床工作中需通过完善的护理电子病历建设，实现对护理病历信息的查询、检索及绘制趋势图等功能，以利于对护理质量的分析和监管，并在数据展示中采用更加直观、生动和多样化的图表形式，旨在快速反映患者临床状况和护理质量。

5.3.4 实现数据资源共享 应加速护理标准化术语的建设，在医院不同系统中或者护理文书的多个表单之间，尽可能引用统一的数据内容、数据格式和术语集，更充分地使用所采集的数据资源，实现对临床护理研究的支撑。

5.3.5 注重患者隐私保护 在技术上可采用数据脱敏、数字签名等技术，以保证数据访问的安全性，防止泄露患者隐私。

6 护理电子病历建设的前景展望

6.1 发展全功能移动护士工作站 移动护士工作站的开发，可增加护理电子病历的服务载体，进而方便护士在床旁直接采集患者的各项生命体征，或在床旁确认所执行过的医嘱项目。同时，还应不断扩展移动护士工作站的功能覆盖范围，使护理文书记录、护理风险评估、健康教育和出院随访系统等业务操作从传统的台式电脑延伸到手持智能移动终端，真正体现护理电子病历的便捷性。

6.2 推进结构化护理电子病历的应用 完善护理电子病历系统对结构化电子病历录入、保存和检索的技术支撑，一方面可增强护理电子病历的可共享性，另一方面可帮助护士更高效地记录护理病历。

6.3 加强对护理电子病历的质量监管 病历质量是电子病历实现信息交流、资源共享的基础，因此要不断建立和完善护理流程和规范，建立病历信息安全规范等一系列制度，如规范电子病历录入的时效性、应用CA电子签名、建立严格的电子病历归档制度和电子病历督查制度等。进一步建立护理电子病历过程质量监管知识库，应用AI技术实现对护理电子病历过程质量的动态监控，通过智能分析评判、设置报警提示等措施，不断提高护理电子病历的质量，从而逐步实现电子病历有效共享的目标。

6.4 建立护理标准化术语库 标准化术语是护理电子病历的重要组成部分。目前我国尚缺乏统一的、与国际接轨的临床护理术语标准化体系，从而造成了护理记录书写模版及概念表达的多样化，不利于电子病历的规范及数据有效共享。因此，加快护理术语标准化的发展与建设，是目前我国护理信息学发展亟待解决的关键问题之一，也是推动护理信息数据共享及与国际交流的重要保障。国际护理实践分类系统（International Classification for Nursing，ICNP） 是目前表达全面、应用范围广、适用性强、研究最多的一种国际通用护理实践术语系统。加强对ICNP的相关研究，根据国家、地区和医院的级别建立一套适合于我国国情的标准化护理术语系统迫在眉睫。

6.5 加强护士培训 加强对护士法制观念的培训，不断提高护士的法律意识，严格管理信息系统的个人密码和权限；同时还应加强对护士正确和规范应用护理电子病历的培训，使护士能够准确、及时、完整、客观、真实、有效地撰写护理电子病历，确保护理电子病历的高效运行。

（致谢：文章形成过程中，我院计算机中心的朱立峰软件工程师给予了较多专业指导和建议，护理部干事苏静参与了部分资料的收集整理，在此表示真挚感谢！）