剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的3种治疗方法效果比较

吴鹏鹰

子宫瘢痕妊娠是严重的孕早期并发症，随着二孩政策的放开，剖宫产率居高不下，子宫瘢痕妊娠的发病率明显上升，严重威胁女性的生殖健康[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy, CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，属特殊的异位妊娠[2]。瘢痕组织相对子宫肌层薄且弹性差，着床在此处的妊娠囊继续生长可能穿透子宫肌层甚至侵犯膀胱，诱发大出血、子宫破裂、休克等，CSP一经确诊需及时终止妊娠。因此，如何安全终止妊娠、有效减少围术期出血量、降低子宫切除风险一直是CSP治疗的研究热点。近年来，临床多采取经阴道或在宫腹腔镜下瘢痕妊娠物切除等方法治疗CSP，疗效确切但手术风险较大；也有采用甲氨蝶呤等药物杀胚保守治疗的报道，但其疗效不及手术治疗。笔者以2017年1月—2018年12月在我院住院治疗的CSP患者为研究对象，探讨子宫动脉栓塞联合清宫术、经阴道妊娠物清除联合子宫瘢痕修补术、甲氨蝶呤联合米非司酮药物杀胚及清宫术3种方法治疗CSP的效果。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取我院2017年1月—2018年12月收治的CSP患者50例，年龄22～45岁，平均(33.9±3.9)岁；停经35～70 d，平均(47.1±6.2)d。本研究经过我院医学伦理委员会审核并批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：经影像学检查确诊为CSP，并接受治疗；入院后血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等检查结果未见明显异常；无严重器质性疾病；符合相关手术指征，有适应证无禁忌证。排除标准：合并子宫肌瘤和子宫畸形者。

1.3 分组方法根据患者个人意愿及是否满足相关治疗适应证分为三组，其中栓塞组18例、修复组16例、药物组16例，三组年龄、妊娠次数、剖宫产次数、停经时间、术前血人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.4 治疗方法所有患者入院后常规备血。栓塞组给予子宫动脉栓塞介入治疗，并于72 h内在B超引导下行清宫术；修复组在B超引导下行妊娠物清除及子宫瘢痕修补；药物组给予甲氨蝶呤联合米非司酮杀胚，1周后在B超引导下行清宫术。三组具体治疗方法如下。

1.4.1 栓塞组 于患者右侧腹股沟区消毒铺巾后行局部麻醉，行Seldinger技术于右侧股动脉先后置入5F导管鞘及5FC2导管，运用导管导丝技术，先行左侧子宫动脉数字减影血管造影(DSA)，于透视下经导管缓慢推注高压明胶海绵适量，栓塞子宫动脉，直至铸型，再用1枚2 mm×2 mm明胶海绵颗粒加强栓塞。于腹主动脉下段成袢后，同法栓塞右侧子宫动脉。术毕拔管，穿刺处加压包扎，右下肢制动6 h。术后72 h内在超声引导下行清宫术。

1.4.2 修复组 患者常规外阴消毒铺巾，于膀胱宫颈附着处稍下方注射含缩宫素10 IU溶液10 mL，切开宫颈阴道部前壁黏膜，剪刀分离膀胱宫颈间隙，示指于间隙内向上及两侧分离，将膀胱自宫颈前壁推开直达子宫膀胱腹膜反折，剪开子宫膀胱腹膜反折，暴露位于子宫瘢痕处的妊娠包块，于包块下缘切开，用艾利斯钳夹住子宫切口边缘，7号吸引管自切口进入宫腔，吸取孕囊及周围蜕膜组织，修剪切口薄弱瘢痕组织，在扩宫棒指示下以0号可吸收缝线连续缝合子宫切口，2-0可吸收线缝合宫颈阴道黏膜层，查无活动性出血，则用碘仿纱布卷填塞阴道，术后24～48 h取出。

1.4.3 药物组 患者入院后予甲氨蝶呤50 mg/m2肌内注射1次；米非司酮50 mg/次口服，2次/d，连续3 d。1周后在B超引导下行清宫术。

1.5 观察指标观察并比较三组患者的术中出血量、手术用时、术后阴道流血时间、抗生素使用时间、住院时间、术后血HCG恢复正常时间，术中并发症发生情况，患者月经复潮后行彩超复查。

表1 栓塞组、修复组和药物组临床基线资料比较

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。计数资料进行描述性统计分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间的比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗情况比较三组患者术中出血量、手术用时、术后阴道流血时间、抗生素使用时间、住院时间差异均有统计学意义(P＜0.05)，而栓塞组术中出血量、术后阴道流血时间、抗生素使用时间及住院时间均少于其他两组。见表2。

2.2 三组并发症发生情况及月经复潮后复查比较三组术中未出现子宫穿孔、人工流产综合征、大出血、膀胱损伤及子宫切除，且无药物性肝肾损伤及白细胞计数下降。栓塞组有1例并发宫腔粘连，按周期口服炔雌醇环丙孕酮片3个月，症状缓解；修复组术后有2例出现发热，经抗感染及对症治疗后痊愈；药物组未见并发症。三组均于术后2个月内月经复潮，栓塞组1例复潮后月经量少，复查彩超发现宫腔粘连，经扩宫及药物对症治疗后缓解，其余患者复潮后月经量、经期与孕前无明显改变。

3 讨论

目前，CSP的发病机制尚不明确，可能与剖宫产切口愈合不良有关[3]，剖宫产瘢痕部位的内膜基底层缺损，形成通往宫腔的裂隙或通道，为胚胎植入提供了植入点。CSP的手术治疗包括腹腔镜下、宫腔镜下、经阴道、经腹瘢痕妊娠物切除及清宫术[4]，保守治疗包括子宫动脉栓塞术、射频消融或甲氨蝶呤等药物杀胚治疗。单纯手术治疗虽疗效确切但手术风险较高，即使是微创手术也需在全身麻醉下完成，仍可能出现手术并发症；而药物杀胚治疗时间长、失败率高。因此，对于CSP的治疗，应根据患者孕龄、临床表现、CSP类型及生育需求等，制定个体化治疗方案。

子宫动脉栓塞联合在B超引导下清宫术可以有效降低手术出血风险，而且明胶海绵颗粒栓塞动脉末梢，不损伤毛细血管网，子宫可通过其他交通支获得少量血供维持血运，不会引起缺血坏死[5]。子宫动脉栓塞24 h后交通支恢复卵巢供血，不影响卵巢分泌激素功能。清宫术应在子宫动脉栓塞后72 h内完成，以防侧支循环建立而引起清宫术中大出血[6]。

经阴道妊娠物清除及子宫瘢痕修补术，是指在原剖宫产瘢痕部位切开子宫前壁肌层，清除妊娠囊及蜕膜组织后切除原瘢痕组织，修剪瘢痕及其周围微血管结构，重新加固缝合，能降低子宫切口憩室及再次发生CSP的风险[7]，对于仍有妊娠需求的患者是首选治疗方案。但此法对术者的技术要求较高，否则再次缝合的切口仍有可能发生憩室或CSP。该手术可经阴道、开腹或在腹腔镜下完成。开腹手术的创伤大，腹腔镜手术受医疗器械及费用的影响不适用于基层医院，阴式手术相对于开腹及腹腔镜手术更加微创，尤其适用于孕周小的患者。

甲氨蝶呤是一种抗代谢和抗叶酸药物，能够抑制滋养细胞的生长增殖，减少中间型及合体型滋养细胞形成，导致胚胎变性坏死，从而达到治疗目的[8]。米非司酮是一种高效的孕激素拮抗剂，能与孕酮竞争孕激素受体，降低孕酮活性，促使绒毛滋养细胞变性坏死，最终导致胚胎死亡[9]。二药联用能够减少局部组织供血，降低清宫术中大出血发生率，疗效优于单独用药。

本研究试比较子宫动脉栓塞联合在B超引导下清宫术、经阴道妊娠物清除联合子宫瘢痕修补术、甲氨蝶呤联合米非司酮药物杀胚及清宫术3种方法治疗CSP的效果，结果显示，三组患者术中出血量、术后阴道流血时间、抗生素使用时间、住院时间均存在差异，栓塞组的术中出血量、术后阴道流血时间、抗生素使用时间、住院时间少于修复组和药物组，而药物组手术时间最短。

表2 栓塞组、修复组和药物组治疗情况比较

综上所述，对于年轻要求保留生育功能的CSP患者，上述3种治疗方案均可行。子宫动脉栓塞联合在B超引导下清宫术，微创安全，围术期并发症少，尤其适用于盆腔粘连不宜行经阴道或腹腔镜手术的患者，但是由于子宫动脉栓塞对生育情况影响的不确定性，不能作为有妊娠需求患者的首选治疗方案；经阴道妊娠物清除联合子宫瘢痕修补术治疗CSP更加彻底，但该法对术者的技术要求更高，术后感染及其他并发症的发生率相对较高；药物杀胚后在超声引导下行清宫术相较前2种方法更加微创，但患者住院时间较长，治疗失败率高。因此，对于CSP的治疗，应根据患者的病情及需求，制定个体化治疗方案。