放大镜下颈胸段原发性椎管内肿瘤切除术112例报告*

谢湘涛 胡朝晖

(广西柳州市人民医院脊柱外科，柳州 545006)

原发性椎管内肿瘤是脊柱外科和神经外科的常见病，良性居多，包括神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、室管膜瘤以及囊肿等[1,2]，位于颈胸段(C7～T4)椎管内的肿瘤由于椎管代偿空间小，肿瘤生长容易刺激压迫脊髓以及神经根，产生疼痛、麻木、肌力下降、大小便障碍、瘫痪等神经功能缺失症状，常需手术治疗[3,4]。由于颈胸段椎管较小，手术操作过程易伤及脊髓，手术风险极大。传统直视下手术创伤大，肿瘤残留率高，术后并发症多。目前，显微手术在脊柱外科的应用也日益增加[5]，常用的为显微镜下手术，神经内镜下手术也有报道。我院2013年1月～2017年12月在眼镜式放大镜辅助下对112例颈胸段原发性椎管内肿瘤实施手术，随访12个月以上，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例，男60例，女52例。年龄13～86岁，平均32.6岁。症状持续时间9天～72个月，中位数9个月。

症状和体征：110例有症状，包括颈肩部及胸背疼痛62例，感觉减退82例，感觉过敏16例，胸腹部束带感44例；2例无症状，体检发现肿瘤。锥体束征(肌张力升高、腱反射亢进、病理征阳性等)67例；上肢肌力降低11例，下肢肌力降低83例，其中34例关键肌的肌力<Ⅲ级，完全四肢瘫6例。排尿功能障碍10例，其中7例合并排便困难。美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)神经功能评级[6]，A级6例，B级10例，C级17例，D级77例，E级2例。

影像学检查：均行MRI平扫+增强检查，肿瘤位于颈段64例，胸段48例；髓内25例，髓外硬膜下76例，硬膜外11例；长径1～9 cm，平均3.6 cm；肿瘤在T1加权像呈等或稍低信号，T2加权像呈等或稍高信号，其中2例呈液体信号；89例肿瘤边界清晰，脊髓被挤压，23例肿瘤边界模糊；79例肿瘤组织大部分位于脊髓背侧或背外侧，33例肿瘤组织大部分位于前侧或前外侧；8例哑铃形椎管内肿瘤，可见肿瘤组织经椎间孔向椎管外生长，其中5例主体位于椎管外，3例主体位于椎管内。均行胸椎X线检查，均无椎体及椎弓根骨质破坏，4例哑铃形椎管内肿瘤表现为椎间孔扩大。

病例选择标准：颈胸段原发性椎管内肿瘤，肿瘤组织与脊髓边界清楚，临床、影像及术后病理资料完整。

排除标准：浸润性生长或包绕脊髓生长的肿瘤；3～4级边界不清的星形细胞瘤。

1.2 手术方法

5例瘤体长径>5 cm的哑铃形肿瘤采用侧后方入路全椎板或半椎板切除；其余107例采用后正中入路椎板切除术，其中39例肿瘤位于脊髓后方采用全椎板切除并保留关节突，68例位于脊髓后外侧采用半椎板切除。在脊髓体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)和肌电图(electromyogram，EMG)监测下手术。X线定位，俯卧位下切开相应脊髓节段皮肤，将椎旁肌从骨膜下剥离，暴露棘突、椎板，术者戴头灯及眼镜式2.5倍放大镜(Heine，德国)，暴露肿瘤节段上下椎板，直至小关节。双极电凝彻底止血。小心安放适当型号的显微椎间盘切除三面牵开器(Medicon公司，德国)，剪断棘间韧带、棘突，用椎板咬骨钳或高速磨钻切除上下椎板，5例哑铃形肿瘤者切除瘤侧关节突。硬脊膜纵行切口。43例髓外硬膜下较小的肿瘤整体切除，其余33例较大的肿瘤或边界不清的肿瘤因切除困难采用分块切除。25例髓内肿瘤严格中线切开，避免损伤薄束、楔束，注意保护脊髓前血管。11例硬膜外肿瘤在放大镜下分块或整块切除。8例哑铃形生长的肿瘤先切除椎管内部分，以高速磨钻磨开椎弓峡部，再切除椎管外肿瘤，仔细缝合硬脊膜以防脑脊液漏，硬脊膜缝合口覆盖免缝合硬脊膜补片。术中常规静脉使用甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg/kg保护脊髓。其中16例椎板切除超过2节段，行钉棒系统内固定。

术后处理：预防性使用抗生素48～72 h；手术当日在床上活动四肢，第2天开始鼓励患者起床活动；拔除引流管后手术节段行X线检查，术后1、3、6、12个月定期复查，行疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)以及ASIA神经功能评级判断疗效，行X线检查了解脊柱稳定性和内固定情况，每年复查MRI了解肿瘤复发情况。5例间变性室管膜瘤术后行放疗。

2 结果

98例(87.5%)行肿瘤全切(81例，肿瘤的包膜或基底膜能被完全分离切除)或次全切(17例，包膜或基底膜分离困难，以双极电凝烧灼)，大部分切除(肿瘤残留10%以下)14例(12.5%)。平均手术时间2.5 h(1.3～6.5 h)。1例血管瘤术中大出血，达3100 ml，输红细胞6 U，血浆1000 ml。9例术中脊髓检测电位波幅下降大于术前的30%时停止操作，待其恢复后继续手术。2例术中透视内固定位置欠佳，予以调整。切口感染3例，均抗感染治疗后愈合。无脑脊液漏等并发症。术后住院时间平均8.9 d(7～18 d)。

病理分型：神经鞘瘤55例，脊膜瘤30例，室管膜瘤9例，星形细胞瘤6例，脂肪瘤和表皮样囊肿各4例，血管瘤和肠源性囊肿各2例。

术后随访12～72个月，平均23.5月。复发16例，其中14例为大部分切除，2例次全切除，复发时间9～25个月，平均14.2月，13例出现疼痛麻木等神经症状，行MRI检查发现肿瘤复发，3例无自觉症状，常规复查MRI发现。再手术12例，4例拒绝再次手术。2例术前术后均无症状；其余110例至末次随访时疼痛麻木症状消失78例，减轻21例，无改善9例，加重2例，无改善和加重的均为麻木症状。末次随访ASIA神经功能评级提高1级91例，2级12例，降级2例，不变7例。术后1年以上X线复查，16例内固定者手术节段均获骨性融合，无内固定松动、断裂，全组无脊柱失稳和后凸畸形发生。典型病例见图1。

图1 患者女，75岁，因胸背部疼痛，双下肢乏力7个月入院，术前MRI(A、B)提示T2椎管内占位，横截面可见肿瘤边界清楚，偏左侧。术者戴头灯在眼镜式放大镜下操作切除肿瘤(C)，三叶撑开器良好暴露术野(D)，切除肿瘤(E)，病理检查为神经鞘瘤，免疫组化(F)S100阳性(胞核、胞质)(×100)

3 讨论

颈胸段原发性椎管内肿瘤可起源于椎管内各种组织如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等，肿瘤压迫脊髓易造成非常严重的临床症状，导致肢体疼痛、麻木或感觉过敏、肌力下降以及大小便障碍等。本组110例有疼痛乏力以及感觉障碍，其中10例括约肌功能受损。由于颈胸段椎管小，代偿空间有限，进展速度一般较快，其中1例步行入院，2天后肌力持续下降，到第5天手术前双下肢肌力接近0级，感觉明显减退，大小便不能自解。颈胸段椎管内肿瘤唯一确实有效的治疗手段是手术切除病灶，且术后预后良好，故检查确诊后应尽早手术，尽可能切除病灶，并减少对脊柱稳定性的干扰[4]。目前常见的手术方式为椎板切除后直视下肿瘤切除及显微镜下肿瘤切除，也有神经内镜下肿瘤切除的报道[7]。直视下手术暴露充分，操作方便，手术时间短，但存在创伤大、操作不够细致等缺陷，有时术中难以清晰地分离肿瘤组织，难以准确止血，缝合硬膜时难以发现细小的脑脊液漏缺口。显微镜下手术具有解剖层次分明、分辨率高、能精确止血和切除肿瘤组织、误伤小等优点[8]，但手术视野小，手术时间长，要求手术入路定位精确及具有娴熟的显微镜下技术。神经内镜下手术常由神经外科医师完成。

本组以椎间盘切除三面撑开器为通道，在头灯以及眼镜式放大镜辅助下完成，减少椎旁肌肉损伤，有效保护脊柱后方稳定结构，较好地维持脊柱稳定性，同时可以获得良好的手术视野，在放大镜下，肿瘤及神经根、血管、硬膜囊等重要组织显示清楚，通过灯光及操作方向变动可以对肿瘤进行全方位操作，保证手术效果。本手术特点：①与直视手术相比，皮肤切口小，组织剥离损伤少，对原有稳定结构干扰小，随访无脊柱失稳、滑脱和后凸畸形发生。三叶撑开器通道还有止血作用。②在眼镜式放大镜下操作，可以放大2.5倍，肿瘤组织、硬膜以及神经根结构显示清晰，大部分肿瘤可以切除，无神经根损伤；缝合修补硬膜安全可靠，术后无脑脊液漏发生；能清晰地看见血管，止血准确。③操作与开放手术相同，手术范围基本不受限制，角度、范围随意，操作更精确。④术者头灯控制光源，无需巡回护士或助手调灯，手术过程顺畅。④内镜下操作时“手眼分离”，手术受屏幕限制，且显示的是二维图像，没有深度感，而本手术看到的是三维立体图像，类似于肉眼直视操作。

手术要点：①术前准确定位，避免节段偏移和过多椎旁肌肉、韧带以及脊椎骨质等稳定结构的破坏。本组术前均经C臂机定位，准确到达肿瘤部位。②术中应用脊髓监测有助于手术安全进行[9]，电位波幅下降大于术前的30%时停止操作，待其恢复后再继续手术。本组全程采用SEP和EMG监测，术后仅2例(1.8%)症状加重。③手术要轻柔细致，对于髓外硬膜下肿瘤应沿上下正常处或肿瘤和脊髓组织的界面进行分离和切除。在分离时尽可能牵拉肿瘤侧，确定肿瘤的供养血管后，在近包膜处用低功率双极电凝将其电凝后切断。较小的肿瘤予整体切除，较大的肿瘤或边界不清的肿瘤则予以分段切除。④对瘤床仔细止血，放大镜下能清晰地看见出血点，以双极电凝止血。⑤神经根的处理，有的肿瘤包绕神经根或与其紧密相连，难以分离，由于颈胸段神经根参与臂丛神经组成，对上肢具有非常重要的作用，在切除肿瘤时力争完整保留脊神经及其功能。在脊髓监测下，肿瘤组织与神经粘连紧密无法分离时可以切断感觉根神经，但应该尽量少地切断神经，尤其是当肿瘤起源于前根的运动神经时。⑥哑铃形肿瘤的处理，椎管哑铃形肿瘤生长于椎管内外，通过椎间孔连接成一体，毗邻解剖结构复杂，容易损伤邻近结构[10]，手术要注意保护脊髓、神经和血管，减少手术操作对脊髓的损害，尽可能全切除肿瘤。本组8例哑铃形生长的肿瘤，先切除椎管内部分，以高速磨钻磨开椎弓峡部，再切除椎管外肿瘤，均成功切除肿瘤，其中3例全切，1例次全切，4例大部分切除。⑦严密缝合硬脊膜。脑脊液漏给病人增加很多痛苦，感染的几率明显增加[11]。本组在放大镜下手术，能清楚地看到硬膜缝合后有无细小漏口，及时修补，术后均无脑脊液漏发生。⑧尽量保持脊柱稳定性[12]。根据Denis的脊柱理论，椎板、棘突切除导致椎管后方骨质缺损会影响脊柱稳定性，导致脊柱前凸、侧凸畸形，引起疼痛、脊髓神经功能障碍等。林国中等[13]应用显微镜下微通道锁孔技术切除椎管内肿物，较好地维护了脊柱的稳定性。超声骨刀的应用也有利于保持脊柱的完整性和稳定性[14]。本组应用放大镜，减少椎旁肌肉损伤，保留部分椎板、关节突，有效地保护脊柱后方稳定结构，其中16例椎板切除超过2节段，行钉棒系统内固定。术后随访1年以上，16例内固定者手术节段均获骨性融合，全组无脊柱失稳和后凸畸形发生。

综上，原发性椎管内肿瘤大多为良性，手术效果好，放大镜下手术能较好地切除肿瘤，同时能以微创方法减少对正常组织的干扰，保持脊柱的稳定性。