胸腔镜肺切除术围术期不放置导尿管的可行性研究*

倪瑞婕 李志新 王晓军

(同济大学附属上海市肺科医院手术室，上海 200433)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)主要是指围术期将各种治疗进行优化和组合，降低手术的应激反应，以促进患者快速康复[1]。管道管理是ERAS的重要环节，包括胸腔引流管、导尿管等，其中胸腔引流管相关操作已不断完善，但留置导尿还是延续传统方式，传统观点认为留置导尿能够有效预防术后尿潴留[2,3]。已有研究[4,5]表明，留置导尿虽能防止由于麻醉导致的排尿困难，但同时也存在很多弊端，如降低患者舒适度，影响早期下床活动，并且容易导致尿路感染。随着手术经验积累与技术不断完善，胸腔镜肺切除术的手术时间不断缩短，围术期是否必须留置导尿管已引起关注[6]。为了促进患者尽快康复，增加舒适度及减少尿路感染风险，我们考虑不留置尿管，设计前瞻性研究，探讨胸腔镜肺切除术围术期不放置导尿管的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得本院医学伦理委员会批准(K18-133)，并获得患者及家属的知情同意。

纳入标准：①年龄18～65岁；②拟行胸腔镜肺楔形切除或肺段切除术，预计手术时间≤2 h。

排除标准：①入院检查及化验提示泌尿系感染可能；②既往泌尿系感染，前列腺增生，泌尿系手术史；③严重肝肾功能不全，严重心脑血管疾病；④精神病史。因手术意外情况更改手术方式或术中病情变化需要留置导尿管者退出本试验。

选取2018年6～12月220例胸腔镜肺切除术，按照手术先后顺序编号后以随机数表法分为无尿管留置组及尿管留置组，各110例。2组一般资料无明显统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=110)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组相同。双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气，胸腔镜在腋中线6～8肋间，并做2个操作孔。使用卵圆钳推挤或抓持进行探查，必要时用手指探查以确定位置。胸腔镜肺楔形切除：以EndoGIA45或EndoGIA30在距离肿块1～2 cm处按照“剥香蕉法”楔形切除。胸腔镜肺段切除：由肺门向肺实质切除，解剖相对应的肺动静脉、支气管，妥善处理血管后行肺段切除。均常规放置胸腔引流管，将28F胸引流管从后胸壁放至胸顶，水封引流瓶，均不加负压吸引。

1.2.2 围术期护理及尿管留置方法 2组术前健康宣教、功能训练以及术前准备相同。术前排空膀胱，无尿管组不留置尿管，尿管留置组在手术室全麻后使用一次性导尿包留置二腔尿管(硅胶材料，16号，球囊容量5～10 ml)，一般术后24～72 h遵医嘱拔出。2组均术后鼓励患者自行排尿，尽量不在床上进行；若排尿困难应及时告知医护人员，诱导排尿(取半卧位或坐位，并进行热敷、冲洗外阴、听流水声等方式诱导排尿)，必要时可遵医嘱留置导尿。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间，术中出血量(根据胸腔冲洗前吸引器内血量加止血纱布量估算)，首次下床时间(由护理人员在场时尝试下床活动，并由护理人员做好记录)，术后住院时间(需满足以下出院标准：体温正常，二便基本正常，血、尿常规正常，能下床活动，手术切口拆线、愈合，影像学检查病灶已切除)。

1.3.2 尿潴留 术后拔出尿管后排尿困难，并遵医嘱给予热敷、冲洗外阴等方式仍不能排尿，需再次留置导尿。

1.3.3 尿路感染 出现尿路刺激症状，取拔管后的中段尿进行检查，并依照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[7]进行诊断：伴有下腹触痛或肾区叩痛或发热症状，尿常规白细胞计数≥5个/HP(男)或10个/HP(女)，诊断尿路感染。

1.3.4 舒适度评价 采用Kolcaba舒适状况量表[8]评估术后舒适度，共有4个维度28项，包括生理5项、心理精神10项、社会文化6项以及环境7项。采用Likert评分模式，分数越高说明越舒适。该量表的Cronbach α值为0.88，内容效度为0.86，信度的α值为0.92。

1.3.5 国际前列腺症状评分(IPSS) 2组男性患者术后24 h采用IPSS[9]评估下尿路症状的严重程度，总分0～35分，0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术顺利，无尿管留置组未发生术中情况需要留置尿管。2组观察指标比较见表2。2组术式、手术时间、出血量、病理均无统计学差异(P>0.05)。与留置尿管组相比，无尿管组术后尿路感染发生率低，Kolcaba舒适状况量表的生理、心理精神、社会文化以及环境等舒适度得分高，首次下床时间、术后住院时间短，住院费用低(P<0.05)，2组尿潴留发生率差异无显著性(P>0.05)。无尿管组男性患者术后24 h IPSS评分轻、中、重度分别为33、28、7例，尿管留置组分别为20例、27例、22例，差异有显著性(Z=-2.469，P=0.014)。

表2 2组观察指标比较(n=110)

3 讨论

加速康复外科主要指在传统技术的基础上，将临床治疗过程不断进行优化和删减，以促进患者的康复[10,11]。相关研究表明，留置尿管能导致尿路感染，同时延长住院时间，影响术后舒适度[12,13]，给患者身心带来痛苦。为了降低泌尿系统感染风险，提高术后舒适度，缩短住院时间，促进快速康复，我们设计前瞻性研究探讨胸腔镜肺部手术无尿管留置的可行性。

本研究2组年龄、性别、病理类型、手术方式、手术时间以及术中出血量等无明显差异(P>0.05)，具有可比性。结果显示，尿管留置组尿潴留发生率与无尿管留置组比较无明显差异(P>0.05)，但尿管留置组尿路感染发生率(34.5%)明显高于无尿管留置组(21.8%)(P<0.05)，表明不留置尿管能够降低术后泌尿系统感染的发生率，特别是对于男性患者的影响更加明显，这可能与合并前列腺增生有关，尿路感染是前列腺增生的常见并发症。尿管留置组术后生理、心理精神、社会文化以及环境等舒适度得分明显低于无尿管留置组(P<0.05)，表明不留置尿管能够明显改善患者术后舒适度。尿管留置组首次下床时间、住院时间与无尿管留置组比较明显延长(P<0.05)，且住院费用高(P<0.05)，表明无尿管留置还可缩短住院时间，促进快速康复，与吴孟航等[14]的研究结果相似。尿管留置组术后IPSS评分严重程度明显高于无尿管留置组(P<0.05)，表明无尿管留置能够减轻前列腺增生的症状。可见，手术患者无尿管留置符合快速康复理念，不仅能够提高舒适度，同时还降低泌尿系统感染的发生率，有利于术后快速康复[15]。

综上所述，胸腔镜手术不留置尿管能够降低尿路感染发生率，提高术后舒适度，缩短首次下床时间以及住院时间，降低术后IPSS的严重程度，促进快速康复。