三级甲等综合性医院门诊药物咨询分析与思考

程慧 黄德红 王兵娥 郑俊敏

[摘要] 目的 通过分析药物咨询情况，为药学服务转型提供参考。方法 收集2018年1—12月该院门诊药物咨询记录，并结合典型案例进行分析总结。结果 门诊药物咨询记录712例，有效咨询有396例，药物咨询对象以患者为主（95.7%）;咨询内容包括药物的用法用量（185/396，46.71%）、中药饮片煎煮（121/396，占30.56%）、药物适应证（36/396，9.09%）、特殊人群用药（24/396，6.06%）、药物与药物、食物相互作用（18/396，4.55%）、药物不良反应（7/396，1.77%），治疗方案选择（5/396，1.26%）。结论 门诊药物咨询不仅方便患者，为医生节省时间，更促进药师专业知识水平和沟通服务能力的双重提升，同时推动医院药学向“以患者为中心”的技术型服务的角色转变。

[关键词] 药物咨询;药学服务;合理用药;三甲医院;门诊

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（b）-0030-03

随着医疗制度的改革，公立医院药品零加成的实施，使医院药学人员技术转型即由传统的药品“搬运工”向“以患者为中心”的个体化服务转变。门诊药物咨询是药师直接面向患者的药学服务方式之一，是药学服务的切入点，是个体化药学服务的重要体现[1-2]。该院开展药物咨询以来，设计了用药咨询登记表，对患者用药问题予以记录并回复，不仅方便患者，为临床医生节省时间，更提升了药师的专业素质。现将该院药物有效咨询的396例案例工作2018年1—12月开展情况进行分析总结，并结合典型案例说明，以期为更多药学同仁提供参考，报道如下。

1  资料与方法

该院药物咨询设在门诊大厅，由该院临床药师为患者提供药物咨询服务。以药品说明书、中国药典、药物咨询软件等为参考依据[3]。药物咨询共712例，该文按照咨询药物内容、咨询问题类型分类整理。

2  结果

该院2018年1—12月药物咨询共712例，除去询问医院有无药品、取药药房等内容，有效药物咨询记录共396例。

2.1  药物咨询一般情况

396例有效咨询记录中，咨询对象主要是患者，占95.71%（379/396），医务人员占4.3%（17/396）。

2.2  药物咨询内容分类

药物咨询内容以询问用法用量为主（46.71%），其次是中药饮片的煎煮（30.56%）。中药饮片煎煮包括先煎、后下、包煎等特殊用法及免煎颗粒的服用方法。见表1。

2.3  药物咨询类别分类

药物咨询类别以询问消化系统、肺病科用药最多。其次是心血管内科、皮肤科。见表2。

3  药物咨询分析

3.1  药物用法用量

由表1可以看出，咨询内容以询问药物用法用量为主，由表2看出，内科系统用药多余内外科系统。咨询患者药房取药后最关心的是药物怎么服用“一日吃几次”“一次吃多少”“饭前还是饭后”这些都是门诊咨询常见问题。分析原因如下：①用法用量问题是每位患者直接面临的问题;②有调查显示，约有 30%的药品说明书未注明服药时间，且有66.8%未注明不受进餐影响[4];③大部分患者医学知识相对薄弱，说明书中专业术语理解不清，尤其是小儿用药剂量以“克”换算为“包”不确定如何换算;④药品说明书字迹偏小，老年患者看不清楚。

案例1：患儿6岁，诊断为“上呼吸道感染”。询问头孢丙烯颗粒服用剂量。药师详细查看头孢丙烯颗粒说明书，说明书要求2～12岁儿童，7.5 mg/（kg·次），2次/d。药师询问患儿体重约32 kg，回复：该患儿一次应服用240 mg，头孢丙烯颗粒规格为250 mg/包，1包/次，2次/d，空腹服用。

案例2：患者男性，72岁，诊断为“冠心病”。目前口服酒石酸美托洛尔片（25 mg）早晚各半片，需更换为琥铂酸美托洛尔缓释片（47.5 mg），服用剂量为多少，患者已就诊多处门诊，医生回答服用剂量说法不一，患者存在疑问，特来门诊药物咨询处询问。药师查询琥铂酸美托洛尔缓释片（47.5 mg）说明书相当于酒石酸美托洛尔片（50 mg），交代患者早上服用琥铂酸美托洛尔缓释片半片，强调此药可以沿中间线掰开但不能嚼碎。服用期间建议随时监测心率，若心率在45～60次/min[5]不需调节剂量，若心率控制不佳建议复诊。患者再次询问缓释片与一般片剂差异，药师详细讲解并画出两者血药浓度差异。通过药师图文并茂讲解，患者很快理解，并接受了药师的服药建议。

3.2  中药饮片煎煮

调查中发现，大部分患者对饮片煎煮过程存在盲点，如煎煮器具的选择、煎煮时间、煎煮火候、煎煮用水、煎煮时是否需加盖等掌握不全面[6]。

案例3：患者男性，46岁，诊断为“失眠”。询问中药饮片如何煎煮。咨询药师回复：中药饮片需提前冷水浸泡30 min，煎煮选择搪瓷锅、砂锅，煎煮过程需加盖，患者方中含有磁石，磁石需要先煎煮30 min后倒出再与其他饮片一起煎煮（武火煮沸后文火煎煮20 min），过滤药汁，加入水再煎煮20 min，合并两次药汁，早晚各服用1次。患者表示理解。

3.3  药物相互作用

药物相互作用及配伍禁忌是医患共同关注的问题。這类问题要考虑不同药物的理化性质、代谢特点、药理拮抗等信息，药师需要具备丰富的药物理论知识及信息获取能力，通过查询各药品说明书及相关文献给予指导[7]。

案例4：患者男性，66岁，诊断为“高血压”，询问服用的中药饮片是否可以与松龄血脉康胶囊一起服用。药师首先查看患者目前所服用中药处方，组方为：决明子、枸杞子、钩藤、刺蒺藜、代赭石等，随后查看松龄血脉康胶囊成分为鲜松叶、葛根、珍珠层粉。组方与松龄血脉康胶囊两者间都有降压功效，不存在配伍禁忌，可以一起服用。药师再次询问患者是否还服用降压药物，患者诉晨起服用“施慧达”1次/d，1片/次。药师嘱患者服药期间早8：00及下午16：00监测血压，血压应控制在≤140 mmHg，舒张压≤90 mmHg[8]，血压波动时建议就诊调整药物。

3.4  药物不良反应

随着生活水平提高，人们开始重视用药安全，自我保护意识增强，某些患者身体出现某一症状会与用药相联系，对那些多疑謹慎的患者不宜过分强调药物的不良反应，否则会加重患者的心理负担、降低用药依从性[9]。

案例5：患者女性，45岁，经期出血过多。诉此次中药饮片处方与上次处方相比多了一味中药白及，患者喝后腹胀不适，怀疑是否白及导致，处方是否存在问题。咨询药师首先讲解白及功效为收敛止血，生肌定痛，用药与诊断相符。再查看患者处方，方中白及用量为10 g，符合2015版中国药典6～15 g要求，且处方中无川乌、草乌、附子等饮片，不存在“十八反”配伍禁忌，处方不存在问题。随后药师详细询问患者服药期间饮食，患者诉此次服药后食用新鲜大枣。药师回复食用大枣可以造成腹胀，枣皮不易消化。交代患者服药前后30 min不要再食用大枣，观察是否还有腹胀现象，若仍腹胀建议复诊调整处方。通过积极沟通，药师采集到患者用药以外信息，进过信息整合反馈，患者接受药师建议，减少了医患矛盾。

案例6：患者男性，57岁，“高血脂”。目前服用阿托伐他汀降血脂，但体检发现肝囊肿，阿托伐他汀说明书描述可引起转氨酶升高及肝炎，询问是否还应该继续服用降脂药物。药师回复：目前体检报告肝囊肿，肝功能正常，应继续服用。阿托伐他汀造成转氨酶升高是可逆的，建议定期复查肝功能，每年复查肝胆彩超对比囊肿大小，患者采纳。

3.5  特殊人群用药

二胎时代的到来，备孕妇女日益增多，门诊咨询中发现，该群体关心的问题是服用某药多久可以备孕，药师需要检索文献，明确告知患者，确保患者安全备孕。

案例7：患者女性，37岁，诉拔智齿后口服甲硝唑胶囊3 d，临床医生告知其3个月后才能备孕，特来门诊药物咨询处询问什么时候可以备孕。咨询药师回复：甲硝唑胶囊半衰期为（9.83±2.02）h[10]，停药后，体内药物经1个半衰期消除一半;经5个半衰期消除97%，认为基本完全消除[11]。药师建议患者停药1周后即可备孕，患者采纳。

4  讨论

4.1  加强宣传

该院2018年年初开展门诊药物咨询，咨询中发现，询问药物以外问题患者偏多，分析主要原因如下：①宣传不到位，标识不够醒目，医务人员及患者不知道开展的有咨询业务;②药师与患者间未建立相对信任关系，患者对药师能力有所怀疑;③未建立独立门诊咨询室。

4.2  开展信息支持

药师应建立自己“用药咨询群体”，患者随时可以进行用药咨询，由不同专业临床药师进行回复;开展“用药科普”微信公众号，不仅宣传合理用药知识，更提升药师团队专业素质。

4.3  参与慢病管理

对于长期服药患者，药师可以定期回访，询问患者药物使用情况、患者血压或心率控制，提高患者依从性，增强患者对药师的信任[12]。

5  小结

药物咨询遇到的问题是药师成长的动力，药师不仅要有夯实的药学知识，还要具备较强的查阅文献能力，帮助患者解决实际问题;咨询中沟通能力也是药师的必须课，良好的沟通能力可以挖掘到患者更多潜在信息，增加患者信任度，才能帮助和修正其错误的用药或生活方式，提高依从性。门诊药房药物咨询服务在药学服务中扮演着重要的角色，对构建和谐的医患关系大有裨益。临床药师应持续提高服务水平，促进全程化药学服务的发展。

[参考文献]

[1]  徐飞龙，张国兵.开展药物咨询在药学服务中的意义[J].中国医院药学杂志，2008，28（5）：393-394.

[2]  阮广新，何淑妍.从用药分析的视角看临床药学的发展[J].北方药学，2015，1（1）：129-130.

[3]  中国药典2015年版.一、二部[S].2015.

[4]  吕莎，严希敏.药品说明书中“服药时间“项的调查分析[J].中国药房，2003，14（6）：377.

[5]  周君龙.琥珀酸美托洛尔缓释片的研究[D].广州：华南理工大学，2011.

[6]  周银娟.门诊患者中药汤剂煎煮知识掌握现状调查[J].中国卫生产业，2018，15（5）：166-167.

[7]  国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志：电子版，2018，10（6）：1-130.

[8]  国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志：电子版，2017，9（7）：28-126.

[9]  杨曙光.某院2004-2007年药品不良反应监测报告分析[J].中国农村卫生事业管理，2008，28（8）：638-639.

[10]  毛锐，徐楠，秦永平，等.甲硝唑结肠定位缓释片与普通片人体药代动力学对比研究[J].中国新药杂志，2013，22（3）：331-335.

[11]  曹永孝，曹蕾.药物消除半衰期测定方法的误区与纠正[J]. 医学争鸣，2015，6（6）：47-49.

[12]  陈凡，张耕.2015年本院药物咨询工作的分析与思考[J].中南药学，2016，14（1）：105-107.

（收稿日期：2019-06-21）