腹部肿瘤外科潜在危重症快速识别工具的研制与检验

2019-11-27李芬马金龙罗洋秦唯王笑笑代艺

广西大学学报（自然科学版） 2019年5期

李芬，马金龙，罗洋，秦唯，王笑笑，代艺

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院消化肿瘤外科，湖北武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部, 湖北武汉 430022)

及时、准确识别患者病情变化是护理工作的重要内容[1]。临床中有一类“潜在危重症”患者，指表面上没有特定某一器官衰竭的明显表现，若没有及时有效的干预处理，可能在数小时至数天后病情急剧发展，甚至危及生命[2]。危重症患者其病情变化快、工作预见性难，极易造成护理纠纷，如何快速、准确和规范地评估患者病情，以指导诊断、治疗和监护措施的实施，从而调整患者监护水平，改善患者预后，在保证患者安全中具有重要的意义[3]。有文献指出，病人在病情恶化、转为危重患者之前常常会有“预警信号”，即事件发生之前的数小时可以被观察到某些病情恶化的临床表现[4]。目前，临床护理人员，尤其是年轻护理人员在识别病人病情变化方面经验较少，对病人病情的判断往往凭临床经验或直觉，缺乏标准化及量化的客观标准，易造成误诊或漏诊[5]。为此，笔者结合所在科室的患者病情特点，设计出一种适合不同层级护士早期初步筛查出腹部肿瘤外科潜在危重症患者的识别工具，并探讨其应用后的效果，以期为其他不同科室、不同病种的差别化的早期识别工具研制提供借鉴，现将研究内容汇报如下。

1 研究对象

1.1 纳入条件

(1)经病理诊断为下列诊断之一的：①胃癌；②结肠癌；③直肠癌；④胰腺癌；⑤肝癌。(2)年龄≥14岁。(3)入住外科病房≥24h；③能配合评分且知情同意者；(4)拟行外科根治性手术者。

1.2 排除标准

(1)病例资料不全者。(2)手术取消者。

1.3 病例资料

研究共分为预实验和正式实验两个阶段：(1)预实验阶段，采取便利抽样方法，选取2017年10月我科在院的患者60例，其中男32例，女28例，均为汉族，年龄31～78岁，平均年龄56.34±11.49岁，(2)正式试验阶段，采取便利抽样方法，选取2017年12月-2018年11月腹部肿瘤外科患者80例作为研究对象。其中男49例，女31例，均为汉族；年龄29～91岁，平均58.42±12．76岁。详见表1。

表1 病例资料一览

2 方法

2.1 拟定识别工具内容框架，初步确立条目池

首先查阅文献，获取与患者不适、病情变化、危重表现、腹部外科和早期预警相关的文献，初步确定了循环、呼吸、体温、氧合和神志的评估工具基本框架。后通过文献检索，采用不依赖仪器的主观指标或体格检查指标对5大条目进行详细描述，建立识别工具的条目池。资料来源包括PubMed、Ebsco、Ovid、Medline、中国生物医学文献数据库、中国知网、中国万方数据库。条目池包括：意识、行为、面色、肤温、出汗、呼吸、手术、引流等8个条目。

2.2 专家小组讨论，获得识别工具初表

组织从事急危重症、腹部肿瘤外科、普外科的临床护理及医疗领域具有10年以上工作经验的15名专家构成讨论小组，其中护理专家8名，医疗专家7名，采取头脑风暴的方法对识别工具的内容进行讨论和修订，确定条目共包括意识行为、表情、面色、出汗、呼吸、手术等6个条目。随后采纳专家评议给出的意见和建议，对各项评估指标的相关参考指标进行赋分，分值越高危险程度越高，详见表2。

2.3 确定工具的危险程度分层，检验工具识别能力

2.3.1 预测试和评分者的培训

在进行正式研究前，为了解施测期问可能发生的问题，选取2017年10月在院的60例腹部肿瘤外科患者进行预测试，由研究者本人与一名助手(在读研究生)两名评分者同时完成识别工具评分和改良早期预警评分(MEWS)，询问双方是否理解评分内容和测量方法，确认评分对评分工具的理解和使用没有差异，方才正式开始研究。

在正式研究中，本研究的评分由在腹部肿瘤外科工作的4名护士完成，全部为本科学历，护师以上职称，研究者与助手共同参与。施测前，科里统一进行培训，介绍评分的使用目的、识别工具、使用方法、评分项目计算方法以及填写要求，以保证理解及测试方法达到一致性，施测后讨论和分析在使用评分时存在的分歧，最终形成一致意见。

2.3.2 资料收集

在征得研究对象知情同意的情况下，先后进行6次评估，分别是在患者入院次日、手术前一日、手术后1d、手术后3d、手术后7d和手术后14d，由病房护士统一时间段，评估日早晚七时进行评估，在已制好的表格上分别记录每个患者意识行为、表情、面色、出汗、呼吸、手术、心率、收缩压、呼吸频率和体温。体温采用温度计测量腋下温度，血压、心率、呼吸频率统一采用床边心电监护仪(通用电气医疗系统B20型病人监护仪)测量。数据收集由专人完成，并由另一人核对。

2.3.3 样本量的估算

本研究的目的是对评分工具的信效度进行检验，需要适量并具有代表性的样本，一般来说，样本含量应该为条目数目的5～10倍[6]。识别工具的条目数为7个，受试样本总数不少于30例，本研究中两次试验有效样本不少于60例，样本量达到统计学要求。

2.3.4 统计学处理

应用SPSSl9．0软件包进行统计学分析，采用Cronbach’S Alpha系数评价信度，两组资料的组内相关系数分析评价评分者问信度。分别由专家委员会评议及各条目得分与总分的相关性分析检验识别工具的内容效度，采用因子分析(factor analysis)的方法检验评分工具的结构效度。识别工具和MEWS评分的相关分析使用Spearman检验，对患者潜在危重症预测点的分辨度用ROC曲线下面积衡量。

3 结果

3.1 信度评价

3.1.1 评定者间信度

对纳入正式试验的80名调查对象，由两名评估者(研究者本人和一名助手)分别进行识别工具的评估(两人测评间隔时间<1 h)，计算两组资料的组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)，显示两次评估结果有很大相关关系ICC=0．969(95 %CI为0.949，0.982)，ICC系数大于0.75表示信度良好。结果说明识别工具具有良好的评定者间信度。

3.1.2 内部一致性

采用最常用的Cronbach’S Alpha系数测试识别工具的内部一致性。结果显示Cronbach’S Alpha系数为0．701，基于标准化项Cronbach’S Alpha系数为0．661。一般而言，Cronbach’S Alpha系数大于0．7表明量表的可靠性较高；在探索性研究中，内部一致性系数可以小于0．7，但应大于0.6。本研究结果提示识别工具具有良好的可靠性。

3.2 效度评价

3.2.1 内容效度

本研究中，共邀请6名专家对识别工具的内容效度进行评价，其中2名医疗专家，4名护理专家，其中医学博士2名，护理学硕士3名，护理学学士1名，全部有从事消化肿瘤外科或危重症护理10年以上的经验。6名专家对条目无增删意见。采用内容效度比(Content Validity Ratio，CVR)作为量化指标，条目1至条目6的CVR分别为1.000、0.667、1.000、0.667、1.000、0.667，平均CVR为0．857。一般认为CVR大于0．8时，评分工具的内容效度较好。表明识别工具评分各条目与识别潜在危重患者具有较高的相关性。同时专家认为评分的各条目符合临床工作使用习惯，简单易得。

3.2.2 结构效度

本研究采用因子分析(factor analysis)方法检验评分工具的结构效度。量表的KMO(Kaiser—Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)抽样适度测量值为O．642，表示变量间偏相关性较强；Bartlett球形检验值为537.74(P1)，其整体解释的变异数达78．428 %，一般认为大于40 %的累积贡献率才有意义，说明提取的3个主成分可以解释条目所代表的大部分信息，见表5。

表3 KMO及Bartlett球形检验值结果表

表4 共同性

表5 解释总变异量

3.2.3 效标效度

以MEWS评分作为效标，将识别工具评分和MEWS评分采取Spearman相关性分析，结果显示相关系数r=0.828(p<0.001)。一般只认为相关系数的数值越大，两个变量之间的相关程度越强。本研究中结果提示识别工具评分和MEWS具有高度的正相关，提示识别工具评分越高，MEWS的评分越高，病人危重程度可能越高。

3.3 识别工具区别潜在危重症的界点

多个研究指出，MEWS的最佳截断值为3分[7-9]，认为病人有病情变化的危险。将MEWS评分为3及以上认为是潜在危重症的预测点，就预测点对识别工具评分做ROC曲线，结果显示ROC曲线下面积为0.738(p<0.001)，说明识别工具对MEWS为3分的患者具有良好的诊断效能，见图1。识别工具评分ROC曲线最佳截断值为2.5分所对应的Youden指数最大，为0.36，敏感度为61.9 %，特异度为74.5 %，见表6。故可以认为，识别工具评分为3分是提示MEWS得分超过3分的最佳拟定界点，当识别量表评分≥3分时，患者的病情变化潜在危险性增大，需要进行进一步的医疗处置。

图1 识别工具对MEWS评分为3的ROC曲线

表6 识别工具不同界值的敏感度、特异性和Youden指数

4 讨论

4.1 普通病房患者病情识别的难点

患者住院期间，护士往往是其接触最多的医务人员，护士也往往是发现患者病情变化，获取患者异常表现第一手资料的群体。在医疗护理活动过程中，生命体征测量是医生护士监测患者病情异常最重要的手段。普通病房患者基数大，多数患者因仪器不足或无现实需要而采取持续的心电监护。若采取定时全病房患者生命体征的普测，无疑会增加护士不必要的工作量。有研究指出[3]，传统的需要测量生理参数的评分耗时在8-10分钟。对于一个床位数为50张的普通病房来说，一轮评估下来需要花费近5个小时，这显然是不现实的。所以大部分情况下，护士对患者异常表现的反应，往往能严重影响到患者后续的治疗和转归。但随着国内医院的扩张，多数临床一线护士年轻化，对患者病情异常识别的能力有限，无疑存在在安全隐患，尤其是在夜间年轻护士单独值班时。为此，采取一个简单、方便、有效的能替代常规仪器测量，且能帮助护士识别潜在危重症患者的方法显得尤为重要。本研究设计了一种腹部肿瘤外科潜在危重症患者快速识别评分工具，能够帮助护士筛查出高危的患者，以便护士对患者进行进一步的评估或生命体征的测量，进而采取进一步的措施。

4.2 识别工具的信效度、鉴别能力及使用方法

近年来，先后有学者提出采用早期预警评分(Early Warning Scoring，EWS)[10]、改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)[11]、国家早期预警评分(National Early Warning Score，NEWS)[12]、重要早期预警评分(Vital PAC Early Warning Score ，ViEWS)[13]和校正改良早期预警评分(Standardized Early Warning Scoring Tool ，SEWS)应用于临床，能够帮助医护人员早期识别危重患者。但是，上述评分工具需要采集患者的生理指标，如心率，血压，呼吸频率等，对于普通病房没有常规测量生命体征或行心电监护的潜在危重症患者，很容易遗漏。尤其是在夜间，护士和患者、医生和患者接触较少的时间段。因此，临床需要建立一个在不依赖仪器的情况下，能够初步筛查出潜在危重患者，以帮助护士对患者进行进一步的评估，通知医生合理干预，预防患者病情进展和恶化，减少和避免护患纠纷的发生。本研究中，该识别工具具有良好的评定者间信度(ICC=0.969)，说明不同护士采取该量表对同一患者在同一段时间内测量结果具有良好的稳定性，可以在不同的护士中应用。量表具有良好的内部一致性(Cronbach’S Alpha系数为0.701)，说明量表中的各个条目在测量同一潜在变量上具有高度的一致性，说明每个条目都是在测量研究者预想的指标，本研究中，该潜在变量可以定义为“潜在危重程度”。量表具有良好内容效度(CVR为0.857)和结构效度(KMO为O.642, 条目的共同性皆高于0.7)，说明量表中纳入的条目合适，同样说明了该量表能够测量患者的“潜在危重程度”。多个研究显示[14,15],MEWS评分可以作为识别危重患者的工具，本研究中，以MEWS评分作为效标，相关性分析显示识别工具评分和MEWS评分之间有良好的相关性(相关系数为0.828)，说明该识别工具具有识别MEWS评分高患者的能力。ROC曲线显示，当识别工具评分≥3时，能够提示患者MEWS评分可能高于3分(敏感度为90.7 %，特异度为70.8 %)，预示患者存在潜在危重症的风险。本工具所有指标皆是使用的仅需观察就可以获取的资料，不依赖于仪器采集，护士可以通过肉眼观察快速的进行数据的收集，尤其适合护士在夜间巡房时，在不干扰患者睡眠的情况下，对患者的普查。在使用过程中，也需要护士结合其他的问诊、听诊、触诊等体格检查方法来综合判断患者病情情况。同时可以采取其他的快速测量工具，如便携式指脉氧仪[16]，来和快速的沟通工具，如对讲机[17]，来达到快速测量患者MEWS评分并通知医师进行处理。该评分工具旨在初步筛查出可能存在生命体征变化或潜在危重症的患者，其并不能取代仪器对患者监测和识别作用，其只是提供一个“触发点”告知护士其可能是潜在危重患者，指导护士对患者进行下一步的生命体征测量并处理。

4.3 本研究的局限性

本研究存在以下不足，并期待进一步的研究：(1)本研究是单中心研究，样本代表性有限；(2)在研究实施过程中，重测信度反映测量跨越时间的稳定性和一致性，由于评分工具测量条目主要是患者重要生命体征，其变化具有动态性，重测间隔时间取决于研究对象的结果是否在这个间隔内有变化，因此，较难界定重测间隔时间，未对量表实施重复测量，无法进行量表的重测信度研究；(3)识别工具的条目皆是主观指标，不同评估者对条目的理解可能不一，本研究中，虽然对评估者的培训过程中对每个指标的正常值和异常值进行的明确的文字和图片的描述，但仍可能存在尚未考虑到的不同理解；(4)本识别工具被设计初是希望其能成为一种普查工具适用与腹部肿瘤外科所有诊断、所有年龄层的患者，但由于研究本身的局限性，仅纳入了特定诊断的、14岁以上的、需要进行手术的人群。