老年脑卒中病人出院准备度及其相关影响因素

出院准备度，即出院准备服务，是医疗机构在病人出院前评估其康复能力与病人感知出院的准备，也是评估病人出院后过渡期的安全性。国外研究显示，病人出院准备度评分越高，出院后康复效果越明显，再入院风险就越低[1]。目前，我国大部分医疗机构对出院准备度评估较少或是局限性的经验尝试，其服务成效有待进一步改善。老年脑卒中具有较高的致残率、复发率，在病人出院后除了仍需较高的康复指导、治疗建议、医院随访等方面的服务外，还有较多的相关影响因素(例如生理、心理、社会支持等)影响病人的康复效果[2-3]。本研究基于以上情况，探讨老年脑卒中病人出院准备度及其相关影响因素，为提高病人出院准备度等临床实践提供针对性依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样的方法，选取2016年4月至2017年10月在我市3所三级甲等医院神经内科出院的老年脑卒中病人348例。其中男216例，女132例，平均(69.23±5.48)岁。纳入标准：(1)符合全国第四次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准，经MRI或CT确诊为脑卒中者；(2)年龄>60岁；(3)日常生活能力评定Barthel指数评分[4]≤60分者；(4)入选病人均知情同意本次研究，签署知情同意书。排除标准：(1)心、肝、肾重要器官障碍疾病者；(2)存在认知功能与沟通障碍，不能独立完成问卷调查者。

1.2 研究工具 通常老年脑卒中病人的一般资料包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、疾病相关情况、用药种类、发病情况等。本研究根据以上基本信息采用Barthel指数量表[4]对病人日常生活能力进行评估。其中，生活基本自理：评分≥60分；生活需要帮助：评分41～60分；生活完全需要帮助：评分≤40分。采用艾森卒中风险量表(Essen stroke risk score，ESRS)[5]评价病人卒中与复合心血管事件复发风险，共9分，以病人的年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、心肌梗死病史等脑血管病危险因素为指标。其中，低危：ESRS<3分，复发率<4%；高风险：ESRS为3～6分，复发率7%～9%；极度风险：≥7分，复发率达11%。

1.3 老年脑卒中病人出院准备度调查 采用我国台湾学者林佑桦等[6]翻译的出院准备度量表，由3个个人状态条目、5个适应能力条目和4个预期性支持条目共3个维度构成。该问卷的Cronbach′sα系数为0.91，量表总分为0～120分，每条目为0～10分，其中标准化得分=维度总分/条目数，标准化得分在7分以上，表明准备良好，得分越高，出院准备度越好。

1.4 老年脑卒中病人出院指导质量 采用Weiss等[7]研制的出院指导质量量表，由6个出院前需要的内容条目、6个实际获得的内容条目、12个指导技巧及效果条目共3个维度构成。其中前2个维度组建为新的6条目为获得内容。该问卷的Cronbach′sα系数为0.924，量表总分为0～180分，每条目为0～10分，其中标准化得分=维度总分/条目数，标准化得分在7分以上，表明准备良好，得分越高，出院准备度越好。本次调查研究共发放348份调查问卷，有效回收率为100.00%。

2 结果

2.1 老年脑卒中病人出院准备度得分 病人出院准备度的各维度实际得分均较高，其中病人出院准备度总得分为(98.45±11.13)分，有82.76%(288/348)病人认为目前的出院准备度达到自己的期望。见表1。

表1 老年脑卒中病人出院准备度得分分，n=348)

2.2 老年脑卒中病人出院指导质量得分 病人出院指导质量的各维度实际得分均较高，出院指导质量总得分为(143.45±20.13)分，有86.21%(300/348)病人认为目前的指导质量达到自己的期望。见表2。

表2 老年脑卒中病人出院指导质量得分分，n=348)

2.3 影响老年脑卒中病人出院准备度得分的单因素分析 老年脑卒中病人的性别、婚姻状况、脑卒中类型、医疗费用支付及发病情况等因素不影响病人的出院准备度得分(P>0.05)；而文化程度、年龄、家庭人均月收入、住院天数、服药种类、合并症种类、ESRS评分、Barthel指数评分、长期规律服药、定期多次复诊及感知自理能力下降影响病人的出院准备度得分(P<0.05)。见表3。

表3 影响出院准备度得分的单因素分析分)

2.4 老年脑卒中病人出院准备度与出院指导质量的相关性分析 老年脑卒中病人出院准备度与出院指导质量呈正相关(r=0.624，P<0.001)。

2.5 影响老年脑卒中病人出院准备度的多因素Logistic回归分析 将出院准备度标准化得分按照是否≥7分分为<7分和≥7分 2类。经多因素Logistic回归分析，出院指导质量、感知自理能力下降、长期规律服药、家庭人月均收入、Barthel指数评分、ESRS评分以及合并症种类是影响老年脑卒中病人出院准备度的重要因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响老年脑卒中病人出院准备度的多因素Logistic回归分析

3 讨论

相关二级预防指南指出，如果脑卒中病人出院后拥有危险因素的识别与控制、自我康复训练、床边护理等相关知识，在改善自理能力、提高疾病自我管理能力的同时能够被给予较好的社会支持，可有效增强其自我管理及康复能力，降低脑卒中病人出院后疾病复发率[8]。然而研究显示，因多种因素导致的脑卒中病人出院后忘服或漏服药物事件，易引起脑卒中复发，无形中提高疾病复发率[9]。本团队认为，病人出院后因年龄大、记忆差导致的忘服、漏服药为影响出院准备度的重要因素。本研究中87.07%脑卒中病人服药种类≥3种， 42.53%脑卒中病人年龄≥65岁，在出院后易发生忘服、漏服药的事件。因此，日常护理时对于服药等细节方面的提示显得尤其重要。

病人出院后需有居家自我管理的适应能力和社会支持。复发病人的护理人员应及时纠正既往获取的错误知识，同时学习新的知识和技能，正确评估病人的实际应对能力，鼓励家属多关爱病人，倾听病人的真实感受与意愿表达，满足病人的即时需求[10-11]。

病人出院后感知自理能力下降将导致其不能自行完成生活需求保障。长期规律服药需要病人有很高的依从性和自律性，若病人脑卒中的合并症种类≥3种、Barthel指数评分较低、ESRS评分较高，提示病人心理压抑，适应性差，最终结果为病人出院准备度水平较低[12-13]。因此，相关护理人员及医师要重点关注该类脑卒中病人，给予更加科学的出院前干预，增强病人的自信，提高其依从性，保障出院后快速康复。

病人出院后良好的经济条件能够有效提高出院准备度。因为家庭人均月收入越高，可提供充足的经济保障，有效利用医疗资源，保障病人出院时的最佳身体状况与出院后各类需求的满足[14-15]，故病人心理负担小。进而可提高出院指导质量，提高出院准备度。

本研究中，病人出院准备度总得分为(98.45±11.13)分，有82.76%的病人满意出院准备度，其中个人状态、预期获得帮助、适应能力3个维度评分依次上升，提示大部分出院病人具备了较高的出院后适应能力和足够的社会支持帮助，以及良好的出院准备度，与早前文献报道一致[16]。进一步分析可能影响老年脑卒中病人出院准备度的影响因素发现，老年脑卒中病人的年龄、文化程度、家庭人均月收入、住院天数、服药种类、合并症种类、ESRS评分、Barthel指数评分、服药规律性、复诊频率及感知自理能力等因素可影响病人的出院准备度评分。

经多因素Logistic回归分析，进一步确定出院指导质量、感知自理能力、服药规律性、家庭人均月收入、Barthel指数评分、ESRS评分以及合并症种类是影响老年脑卒中病人出院准备度的重要因素。其中，脑卒中病人出院指导质量总得分为(143.45±20.13)分，有86.21%的病人满意出院指导质量，通过对老年脑卒中病人出院准备度与出院指导质量分析，发现其存在正相关性，提示出院指导质量直接影响病人出院准备度。

因此在出院前，需经验丰富的医师通过发放脑卒中健康教育安全手册、培训临床疾病知识和自我康复训练方法、嘱咐合理服用降压降脂及抗血小板聚集等药物、教授急救方法及应对措施等一系列方法，在给予病人适当心理疏导的同时，提高病人认知度，使其保持良好的生活方式，减轻恐惧、焦虑心理负担，最终使病人拥有充分的出院准备条件，增强其自我管理及康复能力，降低脑卒中复发率。