影响老年重症肺炎合并急性呼吸衰竭预后的危险因素分析

肺炎多指因病原微生物感染所致的终末气道、肺间质、肺泡的炎症。老年肺炎多继发于慢性呼吸系统疾病,病人因生理机能减退、免疫功能低下,肺部感染进展迅速,往往发展至重症肺炎(severe pneumonia,SP)[1]。老年SP病人因肺部广泛病变、呼吸道梗阻,容易引起氧分压(PaO2)急剧下降、二氧化碳分压(PaCO2)急剧上升,导致急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF),加重病人病情[2]。老年SP预后普遍较差,据相关数据显示,其病死率在50%以上,而合并ARF会进一步增加病人并发症发生率及死亡率[3]。本研究回顾性分析本院于2015年1月至2018年8月收治的206例老年SP合并ARF病人临床资料,旨在分析影响病人预后的危险因素,为临床防治SP合并ARF提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院于2015年1月至2018年8月期间收治的206例老年SP合并ARF病人临床资料。纳入标准:符合重症肺炎诊断标准[4],入院48 h内PaO2<60 mmHg,伴或不伴PaCO2>50 mmHg,年龄≥60岁,临床资料完整;排除标准:入院24 h内死亡、转院;入院时伴有致死性心脑血管疾病、恶病质,合并艾滋病、血液病等免疫抑制性疾病;入组前2个月内有糖皮质激素应用史。206例纳入对象中,男132例,女74例；年龄60～87岁，平均(74.86±8.92)岁；入院时PaO2(48.82±5.61)mmHg,PaCO2(45.74±9.85)mmHg；合并高血压者62例,合并高血脂者36例,合并糖尿病者56例,合并冠心病者39例,合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)者41例,合并慢性肾病者34例,合并不同程度老年痴呆者21例。

1.2 方法 所有病人治疗、护理由同组医护人员完成,根据住院期间临床疗效分为预后良好组和预后不良组。疗效标准[5],显效:病人呼吸道症状、体征消失、血气结果、炎性指标基本正常、胸片提示肺部炎性病灶吸收;有效:呼吸道症状、体征、血气结果、炎性指标、肺部炎性病灶较治疗前均有不同程度改善但未完全恢复正常；症状体征、血气结果、炎性指标、肺部炎性病灶较之前恶化或死亡者视为预后不良。预后良好即显效人数+有效人数;收集病人临床资料,包括急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、多器官功能障碍评分(MODS评分)、社区获得性肺炎评分(CURB-65)、肺炎严重程度评分(PSI)、呼吸衰竭(呼衰)类型、合并基础疾病情况、机械通气情况、多重耐药菌感染情况、体质量指数(BMI)、氧合指数(PaO2/FiO2)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、红细胞比容(Hct)、血浆白蛋白(Alb)、空腹血糖水平,以上资料均为病人入院48 h内所得结果。

2 结果

2.1 老年SP合并ARF病人预后情况 住院期间,206例病人中,预后良好者112例,占比54.37%,其中显效41例(19.90%),有效71例(34.47%);预后不良者94例,占比45.63%,其中无效或恶化25例(12.14%),死亡69例(33.50%)。

2.2 老年SP合并ARF病人预后单因素分析 结果显示,老年SP合并ARF预后良好组与预后不良组在年龄、APACHEⅡ评分、MODS评分、CURB-65评分、PSI评分、合并基础疾病数、有无机械通气、有无多重耐药菌感染、PaO2/FiO2、Hct、Alb、空腹血糖方面差异有统计学意义(P<0.05),而性别、呼衰类型、BMI、WBC、PLT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年SP合并ARF病人预后单因素分析

2.3 老年SP合并ARF病人预后危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示,APACHEⅡ评分高、MODS评分高、CURB-65评分高、PSI评分高、合并基础疾病多、存在多重耐药菌感染、低Alb血症是导致老年SP合并ARF病人预后不良的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年SP合并ARF病人预后危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

老年人发生肺部感染后,因其症状常被其他基础疾病掩盖,易被病人、医生忽略,容易发展成SP,且年龄越大,SP发生率越高,有数据表明,65岁以上人群中SP发生率在1.6%,而75岁以上则在11.6%[6-7]。老年SP病人病情进展快,常合并ARF,可进一步加重病人缺血、缺氧、微循环障碍,引起多器官功能衰竭,增加治疗难度[8]。分析影响老年SP合并ARF病人预后危险因素,可为临床及时给予针对性干预提供依据,从而改善病人预后。

相关数据显示,老年SP病人预后较差,其死亡率可高达20%～50%[9],本研究结果显示,206例老年SP合并ARF病人预后不良者94例,其中无效或恶化25例,后进行转院治疗;在本院住院期间死亡者69例,死亡率为33.50%;与路兴志等[9]报道的老年SP病死率38.0%结果相近。影响老年SP合并ARF病人预后相关因素很多,本研究在单因素分析中发现,预后良好组与预后不良组的年龄、APACHEⅡ评分、MODS评分、合并基础疾病数、有无机械通气、有无多重耐药菌感染、PaO2/FiO2、Hct、Alb、空腹血糖水平差异有统计学意义,与既往研究报道相似[10-11],说明这些因素可能与老年SP合并ARF病人预后相关。多因素Logistic回归分析发现,APACHEⅡ评分、MODS评分、CURB-65评分、PSI评分高，合并基础疾病多，存在多重耐药菌感染，低Alb血症是导致老年SP合并ARF病人预后不良的危险因素。分析原因,APACHEⅡ评分是评价急危重症病人病情的指标,能直接反映病情情况,得分越高,表明病人病情越危重,则预后越差。陈凯立等[12]研究显示,APACHEⅡ评分与老年SP病人死亡风险呈正相关,支持本研究结果。MODS评分是评价危重症病人器官系统的功能情况,其评分越高,病人器官系统功能水平越低,增加病人治疗难度,其预后往往也越差,卞淼等[13]研究也显示MODS评分越高,SP病人死亡率越高。CURB-65评分、PSI评分是国际上常用于判断老年SP病人病情严重程度的评分系统,对病人死亡风险预测有较好价值。石齐芳等[14]、李娜等[15]也发现CURB-65评分、PSI评分是SP预后不良的危险因素,与本研究结果一致。老年病人常合并高血压、糖尿病、COPD等多种基础疾病,合并基础疾病越多,对病人病情进展影响越大,比如血糖控制较差,会增加SP病人感染风险,不利于病人感染控制[16]；合并COPD会进一步影响呼吸功能,加重病情[17]。控制感染是老年SP合并ARF病人最重要的治疗目标之一,而多重耐药菌感染会增加感染控制难度,甚至增加病人继发真菌感染概率,使病人迁延不愈,不利于预后。低Alb血症在老年SP合并ARF病人中常见,一方面病人营养摄入不足、消化吸收障碍会造成Alb水平降低；另一方面感染、缺氧等会促进营养消耗,加重负氮平衡,导致低Alb血症,而低Alb血症会进一步降低病人免疫力,增加酸碱平衡紊乱、肺炎旁胸腔积液等风险,导致病人预后不良[18]。

综上所述,APACHEⅡ评分高、MODS评分高、CURB-65评分高、PSI评分高、合并基础疾病多、存在多重耐药菌感染、低Alb血症均是老年SP合并ARF病人预后的危险因素,提示临床应重视相关评估,并针对性进行干预,以改善老年SP合并ARF病人预后。