帕累托图和鱼骨图分析法在麻醉药品处方点评中的应用

庄春阳 刘越男

麻醉药品包括阿片类、可卡因类等具有中枢麻醉作用的药物，若能合理使用，可发挥防病治病作用，有效缓解癌症患者疼痛[1]；一旦滥用，可成瘾，并导致巨大的精神依赖，因此属国家特殊管制药品。为了规范麻醉药品应用，根据《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办法》等法规要求，结合实际情况，对全院麻醉药品处方进行细致点评。现对其中不合理使用情况进行帕累托图分析，确定不合理类型的主次因素，再应用鱼骨图进行根因分析，确定后续监控的重点，并提出相应的管理对策，以提高麻醉药品合理应用水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院管理信息系统（HIS），按每月500张抽取2018年1—12月沈阳市第四人民医院麻醉药品处方共6 000张。

1.2 方法

依据《处方管理办法》《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》和药品说明书等，对麻醉药品处方进行点评，按不合理处方类型进行分类，共计9类，并计算出各类型所占比例。按构成比降序排列，计算累计构成比。以麻醉药品处方点评不合理类型为横坐标，分别以不合理处方例次数和累计构成比为纵坐标，做直方图和折线图；而后以横坐标为基准，合并直方图和折线图，绘制出帕累托图[2]。

2 结果

2.1 麻醉药品不合理处方类型及帕累托图

所点评的6 000张麻醉药品处方中，223张存在不合理用药现象（占3.72%），其中不合理处方253例次。不合理处类型中，书写不规范或缺项所占比例最大，其次为诊断不全，见表1。由帕累托图（图1）结果可见，不合理处方因素中，主要因素（A类）的累计构成比为0～80%，分别为处方书写不规范或缺项、诊断不全、用法用量不适宜、超量；次要因素（B类）的累计构成比在80%～90%，包括给药途径不适宜、选药不适宜；一般因素（C类）的累计构成比为90%～100%，包括超说明说用药、联合用药不适宜、特殊人群用药不适宜。

2.2 麻醉药品不合理使用鱼骨图根因分析

运用鱼骨图进行根因分析，找出不合理使用麻醉药品的原因。见图2。

图1 不合理处方类型的帕累托图

3 讨论

3.1 不合理用药主要因素

3.1.1 处方书写不规范或缺项不合理处方中，该类处方所占比例最大，主要包括患者或代办人身份证号错误或缺失、处方修改处未签名、医师签名与留样不符等，主要是因部分临床医师认为该项内容不重要或疏忽所致。为了使麻醉药品的使用具有可追溯性，应正确并完整地填写处方中各项内容。

3.1.2 诊断不全主要包括两种情况：1）处方中无癌痛相关诊断，如肿瘤患者处方中只显示患某种肿瘤；2）为无疼痛或临床用途诊断，如外科术后使用、伤口清创等。使用麻醉药品应按要求注明癌痛或疼痛，不可只填写所肿瘤名称或普通诊断，从而出现临床诊断不全情况。

3.1.3 用法用量不适宜1）将吗啡缓释片和羟考酮缓释片用药频次为 3次/d。两种药物均可持续作用12 h，因此在基础镇痛效果不满意情况下，可通过增加给药剂量来控制疼痛，而不应增加给药频次，否则会导致药物在体内蓄积[3]，增加患者便秘、呼吸麻痹、昏迷、直立性低血压及严重缺氧等不良反应发生风险[4]。如果患者出现爆发痛，可在此基础上临时给予即释剂来控制爆发痛。2）芬太尼透皮贴剂，用药频次为1次/d。芬太尼透皮贴剂的规格为4.2 mg/贴，其以恒定速率释放药物，在使用24～72 h可达峰值；其药品说明书中明确规定应72 h更换1次。1次/d给药频次可导致药物过量而引起急性中毒，如眩晕、呼吸抑制、心动过缓、瞳孔极度缩小及肌肉抽搐、僵直等[5]。3）个别患者吞咽困难，医师考虑其服用方便，开具缓释片时给予嚼碎服用的给药方法，但缓释剂不可嚼碎，会破坏该剂型结构，使得药物大量释放入血，血药浓度过高而引起不良反应[6]。

表1 不合理处方类型和因素类型

图2 麻醉药品不合理使用鱼骨图根因分析

3.1.4 超剂量根据《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为癌性疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品，缓控释制剂每张处方不得超过15 d常用量；其他剂型每张处方不得超过7 d常用量。盐酸吗啡片为普通剂型，一次最多只能开具7 d用量，不可超剂量开药。

3.2 不合理用药次要因素分析

3.2.1 给药途径不适宜例如，盐酸吗啡注射液开具为肌内注射，其不规范的原因如下：说明书和各项指南推荐吗啡注射液的给药途径仅为皮下注射、静脉注射或硬膜外注射 3种。与肌内注射比较，吗啡皮下注射的优点为操作简便、对注射部位刺激性小、作用时间较长等。

3.2.2 选药不适宜部分医师仍使用哌替啶用于癌性疼痛。不宜选用哌替啶治疗癌痛的主要原因：1）哌替啶的镇痛作用仅为吗啡的 1/10～1/8，其半衰期较短，在体内的作用时间仅可维持 2～4 h，需频繁给药，且部分患者很快对其耐受造成镇痛效果差，因此哌替啶不应用于慢性疼痛和癌性疼痛的长期使用；2）哌替啶肌注局部刺激较大、注射部位疼痛、患者不便自行用药，不符合癌痛三阶梯治疗中首选口服给药原则；3）哌替啶在体内代谢为去甲哌替啶，其具有中枢神经系统毒性，在体内消除时间较长，频繁使用可产生中枢不良反应，如震颤、惊厥或精神异常；4）纳洛酮为阿片受体拮抗剂，仅能拮抗哌替啶引起的呼吸抑制，不能拮抗其引起的惊厥，因此哌替啶中毒时，存在一定危险。

3.3 不合理用药一般因素分析

3.3.1 超说明书用药如吗啡普通片或缓释片直肠给药。吗啡片剂直肠给药的方式属于改变用药途径，不推荐如此使用的主要原因：1）直肠部位肠液较少，片剂崩解速度较慢、导致药物溶出慢，吸收存在较大个体差异；2）直肠与胃肠道的pH值存在一定差异，无法判断药物的生物利用度能否与口服给药等效，因此对于口服困难患者推荐使用吗啡栓剂或芬太尼透皮贴。

3.3.2 联合用药不适宜点评中发现，联合使用两种强阿片类镇痛药物情况仍有存在，如开具芬太尼透皮贴剂联合羟考酮缓释片。欧洲姑息治疗学会（EAPC）《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》指出，没有足够证据，不推荐阿片类药物联用[7]；美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的《成人癌痛临床指南（2019年第2版）》中提出，在控制疼痛过程中，应尽量使用同一种阿片类药物（不管是短效还是缓释剂型）；《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017年版）》指出，阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据，且两种阿片类药物联用用于晚期癌症合并心力衰竭、肥胖及严重哮喘等患者，可能会增加不良反应发生风险[4]。如果癌痛患者使用某种阿片类药物时疼痛始终得不到有效控制或不良反应较多，应及时调整药物，换另一种阿片类镇痛；另外，同时使用两种强阿片类药物对癌痛不仅没有任何改善，只能增加药物不良反应[8]。

3.3.3 特殊人群用药不适宜例如患支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病患者，给予吗啡片止痛。其不适宜的原因是吗啡可选择性地抑制呼吸中枢，降低其对血液中 CO2张力的敏感性，减少潮气量和减慢呼吸频率，导致每分肺泡通气量减少，吗啡还可促进组胺类活性物质释放，使支气管平滑肌强烈收缩，加重病情，此类患者禁用吗啡。

3.4 管理对策

我们应用帕累托图对麻醉药品不合理处方进行分析，快速锁定了不合理用药的主次要类型，采用鱼骨图进一步对不合理使用麻醉药品的根源进行了剖析，结合上述分析结果，我们采取了如下管理对策：1）完善麻醉药品管理相关制度：在麻醉药品管理中增加绩效考核相关内容，如按每月麻醉药品处方点评的结果给予相关科室奖惩，赏罚分明以强化临床医师的意识，注重麻醉药品的合理使用；2）全面实行麻醉药品处方电子化：目前仅肿瘤病房和麻醉科采用电子化麻醉药品处方，其他科室仍为手写，处方电子化可以明显减少书写不规范处方数量，针对该问题，积极与信息科沟通，拟全院实行电子麻醉处方；3）加强信息化软件建设：在医师工作站界面增加麻醉药品合理用药系统，医师可随时查看麻醉药品使用规范，设置处方的最大限量可有效拦截医师开具超量处方；4）定期组织麻醉药品合理应用相关知识培训：培训对象应包括全院麻醉药品使用各个环节的临床人员，尤其是新接触麻醉药品使用的人员，实行先培训合格后授权原则，保证全体使用人员熟悉麻醉药品使用流程和规范，确保麻醉药品的合理使用；5）加强临床药师的点评、干预和宣教：加大麻醉药品处方的点评范围，同时在点评中发现存在问题较多的科室应及时与科主任及处方医生进行沟通并反馈，做到发现问题及时处理；对于全院均出现的共性问题，应及时组织全院培训，纠正错误；定期向临床医师、护理人员以及患者进行麻醉药品合理用药的宣教。

综上所述，利用帕累托图和鱼骨图分析麻醉药品不合理处方类型并进行干预，可促进麻醉药品合理使用。