健康管理在社区脑卒中人群中实施效果分析

王艳红 万涛(通信作者) 杨丽平 张莉 洪金

100026北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心，北京

脑卒中是一种危害巨大的脑血管疾病，大多数患者在度过急性期后会遗留不同程度的神经功能缺损症状，需要在社区进行系统的康复治疗。近年来，社区健康管理服务逐步开展，通过对患者全面监测评估，为患者提供个体化的健康咨询和指导，干预危险因素，改善不健康行为及生活方式，使患者获得健康、促进健康，达到治疗疾病、提高生活质量的目的[1]。本研究进一步分析健康管理在社区脑卒中人群中实施的效果，现报告如下。

资料与方法

2018年2月-2019年2月收治脑卒中患者90 例，所有患者均经头颅CT 或MRI 检查确诊为脑卒中，意识清楚，无语言功能障碍，家庭住址离社区在3 km以内，在社区进行系统康复治疗；排除非血管性脑卒中、脑血管畸形、脑肿瘤、合并严重心脏病等。将患者随机分为两组，各45 例。观察组男25 例，女20 例；年龄43～79 岁，平均(61.9±8.5)岁；对照组男24 例，女21 例；年龄42～80 岁，平均(62.2±8.9)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：⑴对照组采用自我管理，在社区进行统一健康宣教，指导患者自行控制饮食、积极康复锻炼，定期来社区测量血压、血糖及血脂等。⑵观察组采用规范化健康管理：①建立个人健康档案：对社区所辖脑卒中患者进行统计，并建立健康档案，记录基线资料，调查患者的各项情况。②组建社区管理团注：与对照组比较，⋆P＜0.05。队：选取社区中2 名神经内科或全科医师以及2 名护师组成健康管理团队，对团队人员进行脑卒中康复知识培训，制定系统化管理计划，明确分工和职责，定期维护和更新患者资料，出现脱落立即补充患者，维持管理人数在90 例[2]。③健康教育：根据患者的病情、认知情况进行个体化脑卒中健康教育，讲解疾病发病机制、日常用药的作用、调整饮食和康复训练的重要性，提升患者对疾病的认知程度，重视康复治疗，主动参与到日常管理中，积极配合健康管理小组的工作；要求患者严格戒烟戒酒、合理膳食、适当有氧运动，养成良好的生活习惯，并定期检查患者病情，督促患者按时服药。④家庭康复管理：指导患者家属参与到患者的康复治疗中，加强与患者的沟通交流，督促患者保持良好的饮食习惯，并协助患者进行家庭康复训练；对患者在家庭中出现的任何异常或不适及时通知社区健康管理人员；健康管理人员定期上门随访，指导患者在日常家庭的自我管理中有无不足或差错，及时给予纠正，促进家庭康复管理的良性发展[3]。⑤康复训练指导。根据患者神经功能缺损的类型及严重程度进行个体化康复训练指导，可结合中医体质辨识，使用中医康复治疗手段，提升患者的康复效果。两组均连续治疗3 个月后评价疗效。

表1 两组治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较(±s，分)

表1 两组治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较(±s，分)

组别 n NIHSS评分 FMA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 15.62±3.45 7.81±2.16 41.37±10.28 63.52±11.06⋆对照组 45 16.78±3.51 11.47±2.79 41.45±9.96 54.29±9.84#

观察指标：治疗前后使用神经功能缺损量表(NIHSS)和Fugl-Meyer 评测法(FMA)评估神经功能及运动功能情况；治疗后复查收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标，评估血压、血脂、血糖控制情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。计量资料用(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组治疗前后NIHSS 评分和FMA 评分比较，见表1。

两组治疗后血压、血脂及血糖水平比较，见表2。

讨 论

患者首次脑卒中后6 个月为卒中复发危险期，需要尽早展开二级预防工作。社区卫生服务中心是慢性病管理的基层机构，也是脑卒中康复管理的重要机构。在生物-心理-社会医学模式指导下，社区健康管理通过对患者进行病情评估、健康教育、家庭管理、康复训练等，为患者提供主动、连续、全面的健康服务，以提升卒中后的康复效果，降低再发卒中率[4]。社区健康管理的实施，能够建立患者的健康档案，将患者纳入连续的终身管理，实现家庭-社区的联动管理模式，社区人员能够监督患者在家康复治疗情况及生活方式，充分调动患者和家属的积极性，主动规避卒中相关危险因素，规范药物治疗，积极康复训练，动态评估患者健康状况，有助于改善患者的预后，提升生存质量[5]。

综上所述，健康管理在社区脑卒中人群中实施的效果确切，有效促进了神经功能的修复，提升运动功能，良好控制血压、血脂和血糖，值得在临床推广使用。

表2 两组治疗后血压、血脂及血糖水平比较(±s)

表2 两组治疗后血压、血脂及血糖水平比较(±s)

注：与对照组比较，⋆P＜0.05。

组别 n SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HbA1c(%)观察组 45 131.42±12.10⋆ 80.15±9.54⋆ 4.36±1.20⋆ 2.01±0.74 2.47±0.64 6.21±0.89⋆对照组 45 139.27±12.59 88.27±8.03 5.45±1.58 3.06±0.98 3.16±0.79 6.97±0.95