补中益气汤在社区2型糖尿病慢病管理中的疗效观察

王燕丽

100071北京市丰台社区卫生服务中心，北京

2 型糖尿病(T2DM)自1980年以来发病率不断升高，近80%的T2DM 患者来自中低等收入国家[1]。据2015年国际糖尿病联盟统计，全球已有4.15 亿人患有糖尿病，约11 位成年人中存在1 例糖尿病患者[2]。因糖尿病及其并发症而产生的各项医疗费用不断增加，给世界各国带来沉重经济负担[3]。如何更好、更有效地控制糖尿病患者的血糖，最大程度地降低心脑血管的恶性事件的发生成为各国医疗关注的焦点问题。丰台社区卫生服务中心地处北京市丰台区，人口密集，辖区内居民214 759名，其中糖尿病患者6 582名。目前丰台社区卫生服务中心在案管理的人数6 500 名。通过定期随访，检测糖化血红蛋白达标率为30%，低于全国的47.7%[4]，血糖控制达标率尚不满意，患者脑血管病变、视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、白内障、发生率仍比较高。目前，西医对糖尿病的治疗强调饮食、运动、药物“三驾马车”共同管理患者，在这种综合管理方式下，部分患者血糖得以控制。但是，过度或者不合理的控制饮食可导致很多糖尿病患者出现营养不良，抵抗力下降，焦虑抑郁倾向明显；过度运动导致四肢关节及心脏负荷加重，使得许多糖尿病患者出现乏力、心悸、关节痛、焦虑、失眠，血糖经常波动不稳定，生存质量受到严重影响。随着北京市分级诊疗改革的深入，丰台社区卫生服务中心以“家庭医生”为核心的签约方式管理糖尿病等慢性病患者，倡导以中西医结合的方式来管理社区糖尿病患者，发挥中医特色协同降糖优势。临床观察取得了较好的效果。中医学认为2 型糖尿病属于“消渴”范畴，发病机制主要因劳逸不节、外邪侵袭、饮食不节、脏气不足、脾气亏虚等导致经络瘀血阻滞，从而引起倦怠乏力、三多一少、气短神疲症状。笔者对丰台社区卫生服务中心的2018年1-9月的糖尿病患者200例进行随访观察，发现近半数患者都或多或少会出现易饥饿、乏力、心悸、气短畏寒、易感冒、焦虑失眠等症状。对这些患者进行四诊合参，中医辨证，发现气虚证候普遍存在，为糖尿病患者的共性问题，在气虚基础上又有不同病理因素的叠加，如：气虚痰浊内阻、气虚血瘀、气阴两虚等。此处的“气虚”指“胃气亏虚”。笔者以“补益中气”为出发点，以李东垣名方“补中益气汤”配合“三驾马车”来管理糖尿病患者，使得血糖达标率提高、临床症状改善、生活质量提升，临床取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

2018年1-12月收治签约管理的2 型糖尿病患者60 例，均知情同意。①纳入标准：无心脑血管家族病史，无心肝肾等严重并发症。②排除标准：意识不清患者、精神病患者、无法配合治疗的患者。将患者随机分为两组，中西医结合组男12 例，女18 例；年龄50～80 岁，平均65.96岁，病程12个月～3年。对照组男13 例，女17 例，年龄49～78 岁，平均65.26 岁；病程11 个月～2.8年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：对两组患者采用2 型糖尿病“中医证候疗效量化评价表”进行糖尿病中医证候的评分。按照糖尿病证候诊断及分级量化标准制定评分表。证候包括多食易饥、气短懒言、咽干口燥、倦怠乏力、五心烦热、口渴喜饮、心悸失眠及溲赤、便秘。每个证候分为4 级，分别量化为0、1、2、3 分(3 分为最严重)。⑴对照组给予：①健康教育，普及患者糖尿病健康饮食理念。②指导患者每天的运动。③服用二甲双胍(0.5/次，3次/d)，口服。④配合对患者开展降压、降脂等处理。⑵中西医结合组在对照组基础治疗上给予糖尿病患者以“补中益气汤”为主方配合口服降糖药治疗。处方如下：黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，炙甘草15 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9 g，大枣6 枚。加减法：兼痰浊内阻的加法半夏9 g，薏米20 g，茯苓15 g；兼血瘀者加桃仁9 g，红花9 g，当归12 g，川芎9 g；气阴两虚加五味子12 g，麦冬12 g，酸枣仁12 g。以上中药清水煎煮40 min，煎出400 mL，分早晚服用。

疗效观察：观察患者治疗4周为1个治疗周期，观察患者服药前后中医证候评分的变化。疗效判定标准：①显效：空腹及餐后2 h的血糖降至正常水平，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。②有效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分≥30%，空腹及餐后2 h的血糖下降幅度超过20%。③无效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少＜30%，空腹及餐后2 h的血糖下降未达到20%。

统计学方法：采用SPASS 21.0 统计学软件分析数据。计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗有效率比较：中西医结合组患者治疗有效率为83.33%，高于对照组的60.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组患者血糖水平比较：结合组治疗后患者用餐2 h 后的血糖水平(9.13±2.83)mmol/L，对照组用餐2 h血糖水平为(12.67±2.33)mmol/L，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

目前，2型糖尿病已经成为基层社区卫生服务中心慢病管理的主要病种之一。然而，糖尿病患者的血糖控制仍然存在达标率低，管理不规范，并发症较多的问题。近年来，医疗界也意识到糖尿病的管理仅仅依靠三级医院的门诊显然无法实现。随着医改的深入，基层社区医疗服务能力不断提升，糖尿病相关药品品种数量较前完备，越来越多的糖尿病患者愿意留在基层社区机构，通过家医签约服务来对糖尿病进行管理。然而，在基层机构在社区医师规范化的管理及健康指导下，有的患者血糖仍未达标，同时生活质量并没有随着血糖的下降而提高，如何有效控制患者的血糖，减少糖尿病患者的消耗症状，成为主要目标。针对丰台社区卫生服务中心的200名患者进行的问卷调查，发现气虚症状普遍存在，这跟糖尿病治疗提倡的饮食控制、多运动有一定的相关性。从中医角度来看，糖尿病属于“消渴”范畴，各种病理因素导致身体气、津亏虚是其主要的结果。“补中益气汤”最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书。明代医家张景岳评价道，“补中益气汤，为李东垣独得之心法。”功能补中益气，升阳举陷，主脾胃气虚，少气懒言，四肢无力等中气不足之证。

表1 两组患者治疗有效率比较(n)

表2 两组患者血糖水平比较(mmol/L)

临床用于2 型糖尿病患者的治疗，能补益中气，改善脾胃功能，中气足则人体气机运化就能得以畅通，各种中气不足之证也能得到缓解改善，血糖能得到较好的控制，补中益气汤效果可靠，价格适中，根据兼证的不同进行加减治疗，适宜社区糖尿病患者服用，也能加强基层社区医生糖尿病慢病管理的效果，吸引更多患者到基层就医，推进医改分级诊疗的顺利进行。