中心静脉临时置管的血液透析患者发生CVC-RI的危险因素及护理对策

吴海燕

226400南通瑞慈医院，江苏 南通

终末期肾病患者自身细胞免疫功能会出现明显下降，并且机体对病毒和细菌的清除能力也会出现明显降低，极易导致患者出现中心静脉导管感染；中心静脉导管感染现已成为导致终末期肾病患者死亡的根本原因之一。未找到合适的肾脏接受移植前，血液透析治疗是维持终末期肾病患者生命的最直接，也是最主要的手段，且经临床证明良好的血管通路可以有效保证血液透析过程顺利进行。临时性中心置管可以为短期透析及紧急透析患者提供有效临时血管通路；但需要对颈静脉及股静脉部位进行穿刺后才可以置管，并且将导管置入后极易导致患者出现感染现象，加之置管时间的增长，会导致患者感染概率明显提高；感染会导致患者承受巨大痛苦，还会对预后效果产生严重影响，并且导致病死率大幅度上升，因此如何控制临时中心静脉置管导致的感染，已经成为目前临床中亟待解决的难题[1]。了解并掌握临时中心静脉置管相关感染发生的特点和危险因素，可以帮助护师制定科学合理的干预措施来整体降低中心静脉临时置管血液透析患者中心静脉导管感染率，2017年10月-2018年12月收治 进行临时中心静脉置管的血液透析患者42 例展开研究，现报告如下。

资料与方法

2017年10月-2018年12月收治进行临时中心静脉置管的血液透析患者42例，男20 例，女22 例；年龄35～59岁，平均(47.59±10.45)岁。置管部位：其中锁骨下静脉置管8 例，股静脉置管19例，颈内静脉置管15例。

方法：患者出现感染症状时收集分泌物并立即进行培养。对比分析血液透析患者临时中心静脉置管时引起相关感染的主要因素，包含置管部位、时间、皮肤感染等，研究分析致感因素并给予相关干预措施。培养病原菌：收集患者股静脉管动静脉端和肢体静脉端血液样本，置无菌皿中培养，优势生长的即为阳性菌株。培养后用全自动微生物分析系统分离鉴定病原菌。

诊断标准：⑴全身症状：①血液透析后患者出现不同程度的畏寒、发热、寒战，并伴有全身症状(恶心呕吐、倦怠、全身不适、头痛)，上述症状数小时后明显减轻或完全消失，但二次血透时会重复出现。②导管腔内血液细菌学培养至少1 次为阳性。⑵局部症状，导管出口处存在明显压痛、红肿、渗出、结痂等现象[2]。

统计学方法：采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

分析42 例患者导管相关感染情况：结果显示，出现导管相关感染15 例(35.7%)。

分析不同置管部位对感染发生率的影响：结果显示就不同置管部位后感染发生率来说，股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉(42.1%＞33.3%＞2.5%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

分析患者年龄、置管时间、透析次数与感染之间的影响：研究显示感染者置管时间(36.59±16.26)d，患者年龄(59.26±15.69)岁，透析次数(18.59±8.56)次，可见感染患者置管时间明显较未感染者高，年龄明显较未感染者大，透析次数也明显较未感染者高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 不同置管部位对感染发生率的影响比较(n)

表2 患者年龄、置管时间、透析次数与感染之间的影响比较(±s)

表2 患者年龄、置管时间、透析次数与感染之间的影响比较(±s)

项目 n 置管时间(d) 患者年龄(岁) 透析次数(次)感染 15 36.59±16.26 59.26±15.69 18.59±8.56未感染 27 20.11±5.23 42.26±5.26 10.12±2.26 t 4.8724 5.1728 4.8870 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

此研究旨在分析中心静脉临时置管的血液透析患者发生中心静脉导管感染的相关因素，结果显示导管相关感染率为35.7%。究其原因，发现股静脉置管的位置位于腹股沟，所以置管时患者活动受限，此外通气性差，皮肤较潮湿，为细菌的繁殖创造了有利条件，致使寄生细菌多且尿、粪污染机会多，所以临床对血液透析患者实施置管时，应选择颈内静脉或锁骨下静脉置管。对股静脉置管者来说，要加强巡查，并且增加体温测量次数，出现异常情况立即上报医生。

通过研究患者年龄、置管时间、透析次数与感染之间的影响来看，感染患者置管时间明显较未感染者高，年龄明显较未感染者大，透析次数也明显较未感染者高。透析前详细了解患者各项指标，例如血红蛋白、体重增加情况、凝血四项、透析时间等，严格根据患者实际病情发展情况计算肝素量；透析过程加强巡视，密切注意患者动静脉压力、血液颜色等情况。透析前全面冲洗透析管路，透析中30～60 min 冲洗1 次透析器，冲洗液体用0.9%氯化钠注射液，悬挂无抗凝剂透析标识牌，加强巡查。植入导管48 h 内便会出现纤维蛋白鞘包绕导管现象，微生物大量繁殖，故留置时间越长，细菌定置率越高。因此在临床治疗中，在不影响治疗情况下应尽早将置管拔除，定期更换药物，给予常规营养支持，促进置管处穿刺口愈合的同时防止感染。老年患者由于身体功能衰退，所以会导致感染概率明显增加，因此对老年患者，要有规律地进行透析，从而提高机体免疫力。一般情况下患者透析次数在3 次/周即可。充分预冲管路，确保无停泵或血流量不足现象，每30～60 min 用200 mL 生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗频率根据患者实际需要增加或删减。并且在操作前应严格执行无菌操作，认真洗手，尽量缩短置管开口处在外界暴露的时间，并严格消毒置管开口处；透析期间减少打开置管开口处的次数[3]。透析结束后仔细消毒血液透析室，并做好通风工作。若患者出现全身感染症状，应进行血标本培养，将静脉置管作为静脉滴注通路，常用0.2 g头孢唑啉+肝素2 mL+生理盐水2 mL 进行封管；定期换药，常规外用莫匹罗星治疗，若疗效不明显，则给予静脉滴注抗生素联合治疗；若患者接受透析前出现回抽不畅等现象，则改变患者体位，若仍然不畅，则谨遵医嘱给予尿激酶10万U 联合生理盐水4 mL 分别注入双腔，静待20 min回抽畅通后再上机接受透析。