自体富血小板血浆治疗糖尿病难治性创面实践3例和文献复习

刘彦 薛小萍 张真稳 孙晓芳 周杰 练慧斌 罗艺 徐刚(通信作者)

225001江苏省苏北人民医院内分泌科1，江苏 扬州

225001江苏省苏北人民医院输血科2，江苏 扬州

225001江苏省苏北人民医院烧伤整形科3，江苏 扬州

难治性创面多继发于严重创伤、感染、糖尿病、神经营养不良、放射性损伤等，是临床面临的治疗难题。如果难治性创面患者合并糖尿病更容易出现病程延长，难以愈合，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。近年来，治疗难治性创面的新技术、新方法不断涌现，笔者参与组成的多学科合作团队尝试将多种新技术结合应用在糖尿病合并难治性创面的患者中，效果较好，现将糖尿病难治性创面3例的诊治过程报告如下。

病历资料

例1：患者，男，67岁，2019年1月22日因“口干多饮20年，左足第五趾发黑破溃流脓1 个月”收入本院内分泌科。入院后糖尿病足分级分期为：wagner 4 级，Taxas 4 级D 期。入 院 后 查空腹血糖：13.44 mmol/L(本院参考值：3.89～6.11 mmol/L)；糖化血红蛋白：13%(本院参考值：0%～6.2%)；血白蛋白：34.1 g/L(本院参考值：40～55 g/L)，血肌酐148 μmol/L(本院参考值：44～133 μmol/l)；血常规：红细胞3.27×1012/L[本院参考值：(4.3～5.8)×1012/L]；血红蛋白：111 g/L(本院参考值：130～175 g/L)；白细胞10.94×109/L(本院参考值：3.5～9.5×109/L)；血小板：187×109/L[本院参考值(125～350)×109/L]；查双下肢动脉多普勒：双下肢动脉散在粥样斑点形成；查左足MRI 示左足第3、4、5 趾骨近端信号异常，考虑骨髓水肿或炎症可能，左足周软组织肿胀；左侧ABI 0.8，右侧ABI 0.9；局部和血培养均阴性；予门冬胰岛素30早16 U，晚14 U皮下注射控制血糖、抗炎，术前准备后于1月26日由本院烧伤整形科行手术清除左足第五趾及周围坏死组织，病理示(左足第五趾)组织灶区被覆鳞状上皮，并见较多坏死，有大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等浸润。截趾后局部创面可见新鲜肉芽，创面缩小至3 cm×2 cm，出院嘱其回当地医院继续换药，于2019年2月3日出院。8 d 后，患者在当地医院间断换药后再次出现左足疼痛加剧，来本院复诊发现其手术后创面基底肉芽生长欠佳，有脓性分泌物渗出，再次收入院。第2 次住院糖尿病足分级分期为：wagner 3级，Taxas 3级D期。查创面分泌物培养示：粪肠球菌；血常规红细胞2.56×1012/L；血红蛋白：86 g/L；白细胞4.17×109/L；血小板：168×109/L。大生化：葡萄糖：18.06 mmol/L；血肌酐：169.0 μmol/L。胰岛素方案改为4次/d：门冬胰岛素6/4/4 U三餐前+甘精胰岛素晚7 U。入院后行局部残端清创换药后，局部愈合缓慢，多学科讨论后考虑患者为慢性糖尿病溃疡，经久难愈，2019年3月28日对患者及家属进行知情同意谈话后进行清创缝合术+自体富血小板血浆(APG)局部治疗。实行APG前难治性糖尿病足创面情况见图1～2。

图1 截趾术后反复难愈合的创面

图2 APG治疗前创面床准备

图3 将APG注入创面床

图4 注入APG后缝合创面

图5 愈合后出院1周随访

图6 难愈合的术后大腿部位创面

图7 扩创+APG+VSD后的创面

图8 APG治疗7 d后拆除VSD的创面

获得APG后立即用注射枪注入清创后的创口内。部分覆盖左足残余创面，截趾残端创口间断缝合关闭。APG 操作参数：自体新鲜全血50 mL，两次离心法后获得APG，治疗后留取少许送检血小板浓度为1009×109/L。2 周后局部愈合良好，4月15日出院。出院1周后门诊随访，局部干燥无渗出，见图3～5。

例2：患者，女，67 岁，因“口干多饮6年，胸闷不适1 d”于2019年3月7日住入本院心内科，造影诊断：冠心病，3 支病变。3月17日行冠状动脉搭桥术(体外循环)。入院时空腹血糖：13.24 mmol/L；血白蛋白：41.3 g/L；血肌酐39 μmol/L；入院前在当地医院查糖化血红蛋白：13.1%(当地医院参考值：0～6.1%)。术后血糖明显升高，波动于16～25 mmol/L，请内分泌科会诊后予胰岛素泵强化血糖治疗后血糖逐渐下降至正常1 周后改为门冬胰岛素7/7/7 U 三餐前+甘精胰岛素8 U 皮下注射，出院前改为甘精胰岛素6 U，1 次/d+格列齐特60 mg，1 次/d+二甲双胍0.5 g，2 次/d。术后胸部正中切口6.0 cm×1.0 cm和左大腿取静脉处手术切口12.0 cm×2.5 cm 均愈合缓慢。局部清创换药后左大腿创面愈合缓慢，且有少量渗出，创面分泌物细菌培养阴性。多学科讨论后考虑患者为术后糖尿病难治性创面。2019年4月11日对患者及家属进行知情同意谈话后进行左大腿扩创+负压持续吸引(VSD)+APG 局部治疗。操作前查血常规：红细胞4.04×1012/L，血红蛋白：118 g/L，白细胞7.61×109/L，血小板：245×109/L。操作过程中患者取平卧位，全身麻醉成功后常规消毒术区、铺巾，可见左大腿10.0 cm×2.5 cm 大小的创面，达深筋膜层，见图6。

用手术刀于左大腿创面边缘切开皮肤、皮下组织，切除创面残留坏死及老化肉芽组织。生理盐水冲洗创口，电凝止血彻底。抽取自体新鲜全血50 mL，两次离心获得APG，注入创口内。边缘予“3-0”慢薇乔线分层间断缝合。取一次性负压引流护创材料15 cm×10 cm 套件壹套，置于左大腿创口表面，贴膜妥善固定引流材料及导管。导管接负压，引流通畅；7 d后拆除负压，局部创口愈合良好，无渗出感染。18 d后拆除局部缝线，局部创口愈合良好，无渗出感染。胸部创口每日常规清创换药，缩小至3 cm×2 cm，局部干燥无渗出，2019年5月6日出院。出院后每周随访，目前行走自如，血糖控制良好，胸部创口在当地医院继续换药，5月13日愈合。APG 操作参数：自体新鲜全血50 mL，两次离心法后获得APG，治疗后留取APG 少许送检血小板浓度为：1249×109/L，见图7～9。

例3：患者，男，46 岁，因“头部、双手、双上肢、背部5% Ⅲ度烧伤”于2019年3月11日入本院烧伤科。既往否认糖尿病，此次因被10 kV电流击中后出现多处电击烧伤，双手创面均可见骨暴露，左手创面见图10。入院后查空腹血糖：16.2 mmol/L；糖化血红蛋白：6.4%；生化检查示：白蛋白：48.3 g/L，谷丙转氨酶：57 U/L(本院参考值：7～40 U/L)，谷草转氨酶：92U/L(本院参考值：13～35 U/L)，血肌酐：72 μmol/L；血常规示：血红蛋白：143 g/L，白细胞：17.62×109/L，血小板：184×109/L；手部创面细菌培养示溶血性葡萄球菌。病程中行双手、枕部、背部扩创+负压引流+植皮术，手术清创后血糖明显升高，波动于12.3～16 mmoL/L 之间。予门冬胰岛素30 U早、10 U晚、10 U餐前皮下注射后血糖逐渐下降，波动在7.8～8.9 mmol/L，根据药敏加用抗生素抗炎。右手、枕部、背部创面恢复较好，右手进一步行扩创皮瓣转移+植皮术后创面愈合。左手扩创后局部肉芽生长缓慢，坏死组织和渗出均较多，应用清创和VSD治疗1个月余后仍无创面的明显缩小，肉芽生长缓慢，创面面积约4 cm×5.5 cm，深度3 cm，可见骨暴露，见图11。多学科讨论后考虑患者左手创面为糖尿病相关难治性创面，2019年4月19日对患者及家属进行知情同意谈话后进行左手扩创+APG 局部治疗。实施APG 后隔天简单更换辅料，5～9 d 创面明显缩小，暴露骨面被新生肉芽包裹，皮肤创面缩小至1 cm×2 cm，局部干燥无感染。5～17 d出院，停用胰岛素改为二甲双胍0.25 g，2 次/d，嘱其监测血糖，3 个月后重新评估胰岛功能和标准糖耐量实验。APG 操作参数：自体新鲜全血50 mL，两次离心法后获得APG，治疗后留取自体富血小板血浆少许送检血小板浓度为：1107×109/L，见图10～13。

图9 APG治疗18 d后拆线，局部愈合良好

图10 电击烧伤后的左手创面

图11 左手扩创后创面愈合缓慢

图12 左手扩创+APG局部治疗

图13 APG治疗20 d后创面明显缩小

讨 论

当合并糖尿病神经病变，肢体缺血性病变及感染因素时，糖尿病患者容易出现难治性溃疡或创面[1-5]。同时，糖尿病的发病率和患病人数在全球范围内迅速增加。糖尿病患者的基数增大，使得因手术或外伤、电击伤等原因导致的难治性创面合并糖尿病的可能性增加，更加重了这些难治性创面的愈合和治疗难度。在本文报道的3 例患者分别是糖尿病足进行了截趾保肢手术后反复不愈合的难治性创面；糖尿病患者冠状动脉搭桥术(体外循环)术后，局部取自体静脉后遗留的难治性创面；糖尿病患者合并电击伤后手部局部骨外露的难治性创面。3 例患者的创面在进行APG 治疗前清创时间25～61 d，平均(41.7±18.1)d，其中有患者有较长糖尿病病程并合并有严重糖尿病大血管和微血管并发症2 例，糖化血红蛋白均明显升高。3例患者均曾经进行常规清创和换药，但效果较差，愈合速度较慢。在应用了APG 或和VSD 等方法结合后均获得明显和较快的创面愈合，且局部感染获得有效控制。特别是病例2 中，患者进行的冠状动脉搭桥手术，术后有两处手术创口愈合缓慢，一处是胸前部位(6.0 cm×1.0 cm)，一处是左大腿腹股沟处(10.0 cm×2.5 cm 大小的创面，达深筋膜层)，胸前清洁创面进行常规清创换药方法，愈合时长为39 d。左大腿腹股沟处感染创口应用APG 方法后愈合时长为18 d，恰好进行了自身对照。3 例均无明显不良事件。故从这3例患者的治疗过程中可见，APG 对糖尿病合并难治性创面的加速愈合有效且安全。

APG 是指抽取患者少量自身外周静脉血，经离心、分离、浓缩制得的富含血小板血浆按一定比例与凝血酶-钙剂混合凝固形成的一种凝胶状物，含有大量血小板和生长因子的血液中的自体成分，是富血小板血浆(PRP)的一种常用类型，和非输血用的异体血小板浓缩液相区别。2007年起，国内临床医师已经在难治性糖尿病皮肤溃疡上尝试使用APG进行治疗，得到了较好的临床效果[6-7]。目前已有国内外多个临床研究和META分析证明了其临床安全性[8]。多项研究的分析发现，APG 治疗的不良反应报道很少，甚至在关节腔内注射APG 也不会增加不良事件发生率，如感染、局部红肿疼痛等(证据级别1A)[9]。

APG 的最重要的作用是对组织的修复作用。有研究显示，糖尿病患者的创面难以愈合和血管神经病变导致血管生成障碍及炎症因子异常表达相关[10-11]，APG 治疗后能增加创口内包括血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、血小板衍生内皮生长因子、转化生长因子β、表皮生长因子、胰岛素样生长因子、血小板生长因子Ⅳ等有利于伤口愈合的生长因子的浓度[12-14]。既往研究显示，糖尿病患者创面中的M1型巨噬细胞转变为M2型巨噬细胞受阻是糖尿病创面的炎症反应难以控制的原因之一[15-16]，而APG能够募集巨噬细胞和促进巨噬细胞的转变[17]。故APG 能够明显改善糖尿病患者难治性创面的机制可能在于改变了局部的免疫反应进程，值得进一步研究。

尽管不少国内外临床实践已经证实了APG 在糖尿病难治性溃疡愈合中的作用，但在应用此技术过程中，还需要注意以下几个问题：①APG 中的血小板浓度问题：APG 治疗技术中关键问题是制备过程是否规范，APG 的品质是否达标，既往研究显示，性别、年龄、血小板浓度，制备时离心次数、离心力、离心时间、离心时的温度，APG 制备液中血小板浓度等均需要说明，且和治疗效果可能相关[18-19]。同时，研究显示，富集血小板浓度为血小板浓度4～8倍，应用后效果较好[20-22]，本文报道的3 个临床案例使用的APG中血小板浓度为(1 121.7±120.7)×109/L，分别是操作前监测血小板的6 倍、5.1 倍、6 倍，和该结论符合，但如何个体化地指导离心后选择要达到的血小板浓度的目标值，仍然是技术上的一个难点。②APG 应用和VSD 结合：在笔者团队进行有限的临床实践实例中，已经将APG 和VSD 结合使用，但是否能比单纯使用APG 临床疗效更优，需要进一步的临床试验和证据。③APG 和其他所有促进糖尿病难治性创面愈合的方法都有促进新生血管的作用，会不会改变局部细胞的代谢和增殖，从而导致局部皮肤肿瘤发病率增加，但还需要长期的随访和观察。