间歇性导尿技术在宫颈癌根治术后早期拔除尿管患者中的应用

姜晨 乔成平 庞艳(通信作者)

210004南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)妇科，江苏 南京

宫颈癌根治术最主要的并发症之一为术后膀胱功能障碍，表现为患者术后排尿困难，发生率可达30%[1-2]。目前认为与手术切除宫旁组织及淋巴清扫导致支配膀胱逼尿肌的感觉和运动神经的损伤有关。针对此类并发症，临床上普遍采用保留导尿的方法[3]，等待患者膀胱的感觉和运动神经功能逐渐恢复正常，这一过程短则数周，长则数月，除对患者的生活质量产生了非常大的负面影响外，留置导尿也是诱发泌尿系统发生感染的高危因素[4]。间歇性导尿术(IC)被国际尿控协会推荐为协助神经源性膀胱患者排空膀胱最安全的首选措施，是协助膀胱排空的金标准(证据等级A)，是指在无菌环境下，定时将尿管经过尿道插入膀胱内使膀胱有规律地排空尿液，完成导尿结束后立即拔除导尿管。该方法已广泛应用于神经源性膀胱、尿管依赖的各类患者[5-9]。2018年1月-2019年4月收治ⅠA1～ⅡA 期行宫颈癌根治手术患者60 例，采用间歇性导尿技术改善患者尿潴留的症状，取得满意的效果，现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年4月收治ⅠA1～ⅡA 期行宫颈癌根治术患者60 例。⑴入选标准：①术后生命体征平稳，能正常进食、饮水。②患者或者家属均签署知情同意书，表示对研究内容充分知情并自愿参与，同意坚持并完成治疗过程。③自主排尿后尿动力检测显示残余尿量＞100 mL。⑵排除标准：①年龄＞65岁。②合并糖尿病者。③术中及术后发生并发症者。④合并泌尿系统感染者。⑤认知障碍及无法配合者。⑥术前B 超显示膀胱及泌尿系统已有功能或解剖结构异常者。将患者按随机数字表分为对照组和试验组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

方法：①对照组：术后7 d拔出导尿管后测量膀胱残余尿，当残余尿量＞100 mL 时，按照宫颈癌护理常规给予重新留置尿管，留置尿管期间指导患者进行盆底肌肉锻炼，术后14 d 再次拔出尿管测量患者膀胱残余尿量。②试验组：手术后7 d 拔出导尿管后测量膀胱残余尿，当残余尿＞100 mL 时，试验组采用间歇性导尿技术。导尿频次：根据自主排尿后残余尿的结果每天导尿4～6 次。尿量＞500 mL，导尿5 次/d；残余尿量400 mL，导尿4 次/d；残余尿量300 mL，导尿3次/d；依此类推，如果残余尿量＜100 mL，无泌尿系统并发症可以考虑停止间歇性导尿[10]。按计划饮水，饮水量或进食量会直接影响其排尿液的次数及容量，甚至影响肾功能等，所以正确的饮水计划至关重要。每日液体摄入量应限制在1 500～2 000 mL 以内，避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。排尿及饮水日记：详细记录排尿情况包括自主排尿时间及尿量，间歇导尿的尿量，每日的排尿次数及总尿量；进食或进饮后，准确记录入量；记录每日日记记录时间为连续7 d，每日统计出入量，确保出入量平衡，如未能达到目标，应根据患者情况做出适当调整。意念排尿：每次间歇性导尿前5 min，指导患者意念排尿，放松全身，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着流水声，准备排尿，并试图自行排尿，然后再由护理人员进行间歇性导尿；想象过中，强调患者利用全部感觉。健康教育：指导患者定时排尿，鼓励其自主排尿，白天每2 h 到厕所排尿1 次，指导患者通过叩击耻骨上膀胱区触发尿意感，听流水声等诱导排尿。22:00排尿后入睡，如未感觉尿急、尿胀可不需要2 h 排尿1 次，直至第2 天清晨进行排尿。指导患者进行盆底肌肉锻炼。

评价方法及指标：①两组患者术后泌尿系统感染概率。是否存尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛；术后2 周、术后3 周尿常规检查中尿液颜色、透明度以及白细胞计数，如果患者出现尿液浑浊、血尿或者白细胞计数＞8 个HP，提示患者出现尿路感染。②住院期间患者视觉模拟舒适度评定。采用视觉模拟评分法进行舒适度评定。0度，留置尿管期间，无尿频、尿急、尿痛；Ⅰ度，疼痛评分1～3 分，伴有尿频、尿急、尿意感；Ⅱ度，疼痛评分4～7 分，伴有尿频、尿急、尿意感；Ⅲ度，疼痛评分8～10 分，伴有尿频、尿急、尿意感[11]。③患者住院期间每日下床活动时间(h)。④自主排尿恢复时间(d)。⑤再次留置导尿率。⑥住院天数(d)。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者术后泌尿系统感染发生概率、再次留置导尿发生概率比较

表3 两组视觉模拟舒适度评定、每日下床活动时间、自主排尿恢复时间、住院天数比较(±s)

表3 两组视觉模拟舒适度评定、每日下床活动时间、自主排尿恢复时间、住院天数比较(±s)

组别 n 视觉模拟舒适度评定(分) 每日下床活动时间(h) 自主排尿恢复时间(d) 住院天数(d)对照组 30 3.20±0.94 2.67±0.40 16±4.58 14.77±1.72试验组 30 0.47±0.74 3.43±0.44 10.07±2.05 12.77±3.98 t 8.83 4.94 4.58 2.53 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

统计学方法：采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据。计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者尿路刺激征、术后2 周和术后3 周尿常规检查比较，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组再次留置导尿的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组视觉模拟舒适度评定得分、每日下床活动时间、自主排尿恢复时间、住院天数比较，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

有研究指出，留置导尿管会引起尿道黏膜损伤、尿道出血、疼痛，血尿、拔管困难、拔管后尿潴留等并发症，同时也会导致患者产生心理压力。因此在临床工作中应倾向选择更倾向于选择创伤小、保护作用好的膀胱管理方式，间歇性导尿是膀胱训练的重要方式、是协助膀胱排空的金标准；膀胱间歇性充盈予排空有利于膀胱反射恢复。

采用间歇性导尿技术应掌握相应的操作原则。科室开展间歇性导尿期间需要在科内进行人员培训，严格掌握无菌操作规范，操作时动作轻柔，选择具有亲水图层的尿管，可以有效控制尿路感染的发生率。清洁的尿道口可以防止尿路感染，为了防止泌尿系统发生感染，每次导尿前请患者清洗外阴，减少白带对尿道口的污染。如操作过程中误将导尿管插入阴道，必须更换尿管。导尿过程中应可用手轻按膀胱，确定无尿液流出时，再将导尿管完全拉出，确保膀胱内尿液充分排空。

间歇性导尿期间应准确记录饮水和排尿日记：为了防止膀胱过度充盈，必须严格执行饮水计划，每日的饮水和排尿日记能够帮助护患共同判断出入量是否平衡，通过观察排尿日记中自排量及残余尿量判断膀胱功能恢复情况，医务人员通过排尿日记动态决定间歇性导尿的频次并给予相应的健康指导，患者能从排尿日记中看到膀胱功能的改善动态，增强患者恢复的信心，增加患者的自我效能，并能与医务人员达成共识，提高依从性。

间歇性导尿期间可以通过行为训练方法帮助患者建立排尿行为：间歇性导尿期间可以通过行为训练改善患者的排尿行为，指导患者养成定时排尿的习惯以及操作前指导患者意念排尿，强化排尿的习惯从而帮助建立排尿反射。最新的循证医学证据推荐，定时排尿和意念排尿可以用于间歇性导尿期间。本研究在开展间歇导尿期间均指导患者进行行为训练，帮助患者自主排尿。

综上所述，在遵循间歇性导尿技术的操作原则下，间歇导尿在子宫颈癌术后膀胱功能恢复上较传统的留置尿管更具优势，其通过膀胱规律性充盈与排空使其接近生理状态，降低尿路感染的发生率，促进膀胱功能恢复；减少长期留置尿管对患者舒适度的影响，方便患者术后活动，缩短患者住院时间，促进患者快速康复。