千淘万漉的近视眼手术

文/首都医科大学附属北京同仁医院 北京市眼科研究所副研究员 刘宏伟

莫道谗言如浪深,

莫言迁客似沙沉。

千淘万漉虽辛苦，

吹尽狂沙始到金。

这是唐朝诗人刘禹锡的《浪淘沙》中的诗句。我觉得这首诗是对日新月异的近视眼手术的最好褒贬。近视眼手术已经发展近百年了，通过多年的临床使用，到现在有三种手术确认为性能最好，不良反应最小，它们是角膜半飞秒激光手术、角膜全飞秒激光手术和后房型眼内镜手术。

近视眼根据发病原因可分为轴性近视眼、曲率性近视眼和屈光指数性近视眼。轴性近视眼是由于眼睛前后径过长造成的；曲率性近视眼是由于角膜弯曲增加、或晶状体过于变凸造成的；屈光指数性近视眼是由于光路中介质，如角膜、房水、晶状体和玻璃体的屈光指数增加造成，白内障早期的晶状体变浑是屈光指数性近视眼的主要原因。

不过轴性近视眼占绝对多数，曲率性近视眼和屈光指数性近视眼的数量较少。但如果能够减少角膜和晶状体的曲率，可以对近视眼进行矫正，所以出现了角膜近视眼手术和晶状体近视眼手术。

最早用于矫正近视眼的角膜手术为角膜放射性切开术(RK)，这种手术是20 世纪30 年代由一位日本人发明的，60、70 年代在美国、苏联广泛使用，我国在80、90 年代也广泛应用。这种手术是通过角膜上的切口，降低角膜的曲率，来矫正近视眼的。

20 世纪50～60 年代，有一位西班牙医生发明了角膜磨镶术和角膜镜片术。角膜磨镶术是用板层刀将角膜前层切下，冷冻后用车床将中央削薄，然后再缝于原位；角膜镜片术是将角膜板层切开，将已削切好的凹透镜镶于角膜板层之间。由于操作复杂，角膜愈合过程中会有瘢痕形成，因此未能推广开来。

在20 世纪70 年代，人们开始用角膜热成型术(TK)来矫正近视。通过对角膜局部加热，使角膜的胶原纤维收缩，降低角膜的曲率，达到矫正近视的目的。

后来，射频电流也用于角膜热成型术，称为传导性角膜成型术(CK)。将一探针刺入角膜，打开射频电流，将角膜的胶原纤维加热，引起胶原的皱缩，降低了角膜的曲率，矫正了近视眼。

准分子激光的出现，给角膜近视眼手术带来技术上的飞跃。最早出现的激光手术，称为准分子激光角膜切削术(PRK)。由于准分子激光的特点，需要用手术刀刮出角膜上皮，再用激光对前弹力层和角膜实质进行切削。

后来，用酒精来松解角膜，制成上皮瓣，然后用激光对前弹力层和角膜实质进行切削，再将上皮瓣盖在角膜上，这种手术称为准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)。

目前，准分子激光经过改进，可一次性切削角膜上皮层、前弹力层和角膜实质，称为经角膜上皮的全准分子激光角膜切削术（TransPRK）。

20 世纪90 年代，一位希腊医生首先将板层角膜屈光手术与准分子激光切削结合，发明了准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK)。用自动微型角膜板层刀在角膜表面制作一带蒂的角膜瓣，翻转角膜瓣后，应用准分子激光进行角膜基质切削，最后将角膜瓣复位。

由于角膜瓣不参与维持角膜生物力学的稳定性，可以制做较薄的角膜瓣，以保留更多的基质床厚度，降低圆锥角膜的发生，这种手术称为前弹力层下激光角膜磨镶术（SBK)。

采用微型角膜刀制作角膜上皮瓣，应用准分子激光进行角膜基质切削，最后将角膜上皮瓣复位，这种手术称为微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）。

飞秒激光的出现，为角膜近视眼手术锦上添花。如果用飞秒激光代替角膜板层刀来制备角膜瓣，制作的角膜瓣更薄更均匀，减少了手术的并发症，这种手术称为飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)，俗称半飞秒激光手术。

手术全程只使用飞秒激光的角膜近视眼手术称为全飞秒激光手术，有两种术式。一种手术是先用飞秒激光完成两层扫描，一层制作角膜瓣，一层切削角膜基质，然后掀开上面一层角膜瓣，取出制作好的透镜，再盖上角膜瓣，这种手术称为飞秒激光微透镜取出术（FLEx）。另一种手术由飞秒激光在角膜基质中，分别进行两次不同深度的激光扫描，切削出一个完整的角膜基质透镜，然后通过角膜的微小切口取出透镜，这种手术称为小切口微透镜取出术（SMILE）。目前，临床上使用的全飞秒激光手术是SMILE 手术，又称为微笑手术。

谈完了角膜近视眼手术，再说说晶状体近视眼手术。晶状体近视眼手术是一种眼内屈光手术，最早是摘除正常的晶状体，换上人工晶体，称为透明晶状体摘除联合人工晶体植入术。如果白内障患者做这种眼内屈光手术，既治疗了白内障，又矫正了近视，真是一箭双雕的好事。

后来的手术都是在保留正常晶状体的情况下，再植入一个人工晶体，我们称之为眼内镜，这种手术称为有晶状体眼人工晶体植入术(PIOL),可分为前房型PIOL、后房型PIOL 和虹膜夹持型PIOL。

还有一种眼内屈光手术称为双联人工晶体植入术，是在患者眼内植入两枚或多枚人工晶体。这种手术不仅可解决轴性高度远视或高度近视眼、人工晶体植入后过矫或欠矫、白内障术后的散光问题，还可解决儿童白内障术后由于眼球发育需要更换人工晶体的问题。

目前临床上常用的角膜近视眼手术包括TransPRK、半飞秒手术和全飞秒SMILE 手术。TransPRK 虽然可以避免角膜瓣相关手术的弊病，但由于将角膜上皮和前弹力层一并切除，对角膜的结构破坏较大。半飞秒手术可以进行个性化手术，不仅可以消除近视，还可将不规则散光等角膜缺陷一并解决，可以获得比最佳矫正视力还要好的视力。全飞秒SMILE 手术对角膜结构影响最小，但由于缺少主动跟踪系统，对注视不良的患者不太适用。

目前临床常用的眼内屈光手术主要是后房型PIOL。各种眼内镜虽然都可矫正近视，但也会给眼睛造成一定的损害。前房型PIOL 可造成角膜内皮损伤，导致角膜水肿；后房型PIOL 可造成晶状体混浊，导致白内障的发生；虹膜夹持型PIOL 可使瞳孔变形，还可造成虹膜炎。权衡几种人工晶体的利弊，最终选用后房型PIOL，由于它可能阻塞瞳孔，造成房水流动受阻，在人工晶体中间开一小孔，方便房水的流动，可有效避免眼压的升高。

千锤百炼始成钢,大浪淘沙终见金。现在做近视眼手术的患者是幸运的，这是因为，近视眼手术通过多年的临床实践，已经达到炉火纯青的地步。建议想做近视眼手术的患者，可根据自身情况，选择半飞秒手术、全飞秒手术或后房型有晶状体眼人工晶体植入术。