中老年高血压人群肥胖与骨质疏松相关性研究

邓桂娟，程晓光，尹潞，李凯，王玲，胡泊，孙毅，王杨，成小如，李卫，江宇

骨质疏松作为一种严重危害身体健康的全身性疾病，被称为“无声杀手”[1-2]。骨质疏松性骨折后1 年内，患者死于并发症的比例高达20%，致残率高达50%[3]。因此，对骨质疏松的早期发现干预具有重大意义[4]。肥胖作为众多慢性非传染性疾病的危险因素，是全人类共同面对的健康问题[5-6]。肥胖与骨骼除了具有密切的病理生理机制外，肥胖患者还可以通过机械负荷影响骨的转化率和承载力进而影响骨密度[7-9]。

作为一种常见的慢性病，高血压与骨质疏松密切相关[10-11]。已经有研究表明，合并原发性高血压的中老年男性发生骨质疏松的危险增加[12]。尽管目前国内外相关研究众多，覆盖人群广泛，但针对中老年高血压人群的研究甚少[13-15]。本研究旨在分析中老年高血压患者中肥胖与骨质疏松的相关性，为中老年高血压人群早期诊断和预防骨质疏松提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究数据来自中国脊柱和髋状态（CASH）研究。CASH 研究的参与者均来自前瞻性城乡流行病学研究（PURE）研究的中国区研究（PURE-China）。PURE 研究是一项跟踪调查生活方式、危险因素和慢性疾病变化的前瞻性研究，旨在探究不同社会环境下，生活方式等因素对慢性非传染性疾病的影响[16-17]。PURE-China 的人员入选及数据采集工作与PURE 完全一致，共选取了12 个研究中心，115 个社区的 46 285 人进行基线调查，目前大部分地区已经进入第12 年随访阶段[18-20]。基于CT 扫描仪使用方便原则、社区配合、CT 中心合作和研究对象参加意愿等，共计12 个调查现场参与了CASH 研究，相关细节在相关文献中已经报道[21]。排除无法找到对应基线信息、无法读取骨密度数值、非高血压人群以及妊娠女性等，本研究共纳入中老年（≥40岁）高血压患者1 394 例。其中，高血压的定义[22]为：（1）定期服用抗高血压药物；（2）有专业医师诊断高血压病史；（3）收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。本研究方案和知情同意书由北京积水潭医院机构审查委员会审查批准（批准号：201210-01、201512-02）。

1.2 骨密度数据采集

研究对象使用统一的Mindways（Austin,TX,USA）定量CT 扫描技术（QCT）平台、Mindways QCT pro v5.0 软件、扫描台高度和测量模块获取T4～S1的CT 扫描图。为保证质量，各CT 中心使用同一个欧洲脊柱模型（ESP，No.145）进行交叉校准，所有研究对象的CT 扫描图均发送至北京积水潭医院放射科，统一开展数据质量控制和数据管理。

将L1～2的平均体积骨矿物质密度（vBMD，mg/cm3）作为每个受试者的平均腰椎vBMD。根据2007 年国际临床骨密度学会（ISCD）及2013 年美国放射学院建议，腰椎QCT 进行骨质疏松诊断标准如下[23]：（1）骨量正常：骨密度绝对值＞120 mg/cm3；（2）骨量减少：骨密度绝对值为80～120 mg/cm3；（3）骨质疏松组：骨密度绝对值＜80 mg/cm3。该标准沿用双能X 线吸收测定法（DXA）的诊断标准，适用于中国人群[23]。本研究将骨量正常组和骨量减少组归为非骨质疏松组（骨密度＞80 mg/m3）。

1.3 其他资料采集

研究个体的数据采集包括8 个问卷[19]，本研究所使用的其他数据主要来源于个体问卷、体力活动问卷、食物频率问卷和生化检查等。其中个体问卷主要用于获取研究对象的基本信息，人体测量学相关指标以美国国立卫生研究院（NIH）主办的Arile 会议指南为指导原则进行采集[24]。采用国际体育活动问卷获取研究对象的体力活动情况[25]。饮食情况采用半定量中国食物频率问卷进行调查，钙摄入量根据饮食情况进行计算[19]。计算体重指数、腰围、腰臀比、腰高比和身体形态指数。身体形态指数=腰围（m）/[身高（m）1/2×体重指数（kg/m2）2/3]。

1.4 统计学分析

本研究用SAS 9.4 软件进行数据分析，分为描述性分析和关联性分析。描述性分析主要用于报告研究对象的基线特征，计量资料以均数±标准差表示，组间比较通过t检验或近似t检验实现；计数资料以频数（百分比）表示，组间比较通过卡方检验或精确概率法实现。关联性分析以骨质疏松为结局，采用二分类Logistic 回归探索体重指数、腰围、腰臀比、腰高比和身体形态指数与骨质疏松的相关性。

2 结果

2.1 研究对象基线特征（表1）

1 394 例研究对象的年龄范围40～82 岁，平均年龄（65.4±7.9）岁，男性846 例（60.7%），女性548 例（39.3%）；骨质疏松组478 例，非骨质疏松组916 例。

男性和女性的平均年龄、城乡分布、平均钙摄入量、平均体重指数、糖尿病患病率和血脂异常患病率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。男性的收缩压和腰高比均高于女性（P均＜0.05），但舒张压、骨密度、腰围、腰臀比和身体形态指数均低于女性（P均＜0.05）。教育程度、吸烟状态、饮酒状态和体力活动水平在男女性人群中的分布差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 1 394 例研究对象的基本特征（±s）

表1 1 394 例研究对象的基本特征（±s）

注：*：当满足以下项目之一时，定义为糖尿病：(1)有糖尿病诊断史；(2)规律服用降糖药；(3)空腹血糖≥7 mmol/L。△：当满足下列条件之一时，定义为血脂异常：(1)总胆固醇≥6.22 mmol/L；(2)低密度脂蛋白胆固醇≥4.14 mmol/L；(3)高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmol/L；(4)甘油三酯≥2.26 mmol/L；(5)使用降脂药物。▲：体力活动水平划分：低水平：＜600 min/周；中水平：600～3 000 min/周；高水平：＞3 000 min/周。1 mmHg=0.133 kPa

与非骨质疏松组相比，骨质疏松组的平均年龄较高（P＜0.001），骨密度、平均钙摄入量和体重指数均较低（P均＜0.01），但腰高比和身体形态指数较高（P均＜0.05）。教育程度、收缩压、舒张压、吸烟状态和饮酒状态在骨质疏松组和非骨质疏松组中的分布差异具有统计学意义（P＜0.01），而城乡分布、腰围、腰臀比、糖尿病患病率、血脂异常患病率和体力活动水平在骨质疏松和非骨质疏松人群中的分布差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 肥胖与骨质疏松的相关性分析

肥胖与骨质疏松的Logistic 回归分析见表2。未校正模型中，总人群中腰高比与骨质疏松相关（P=0.026），男性身体形态指数与骨质疏松具有显著相关性（P=0.013），女性腰臀比和腰高比与骨质疏松也相关（P均＜0.05）；而校正了年龄、性别、教育程度、钙摄入量、饮酒状态、吸烟状态、城乡分布、体力活动、糖尿病和血脂异常等因素后，上述指标均与骨质疏松不相关（P均＞0.05）。校正影响因素前后，总人群中体重指数和身体形态指数均与骨质疏松相关（P均＜0.05）；女性体重指数和身体形态指数均与骨质疏松相关（P均＜0.05）。校正模型中，女性的身体形态指数均与骨质疏松相关性最强（OR=1.84，95% CI：1.28～2.64，P=0.001），其次为总人群中的身体形态指数（OR=1.72，95% CI：1.28～2.32，P＜0.001）。

表2 肥胖测量指标与骨质疏松的Logistic 回归分析

肥胖测量指标不同分位数组与骨质疏松的Logistic 回归分析如表3 所示，各指标的分析均以该指标的第一分位数作为参照组。男性未校正模型中，体重指数各分位数组OR 的趋势性检验具有统计学意义（P=0.013）；身体形态指数的第四分位数组与骨质疏松的相关性具有统计学意义（OR=2.06，95%CI：1.11～3.82，P＜0.05）；男性校正模型中未观察到有统计学意义指标（P均＞0.05）。女性未校正模型中，除腰围外，其余指标各分位数组OR 的趋势性检验P均＜0.05；腰臀比的ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1，腰高比的ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1以及身体形态指数的ORQ2vsQ1、ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1均具有统计学意义（P均＜0.05）。女性校正模型中，体重指数和身体形态指数各分位数组OR 的趋势性检验P均＜0.05；仅观察到身体形态指数的ORQ4vsQ1（OR=2.31,95% CI:1.43～3.75，P＜0.05）具有统计学意义。

表3 肥胖测量指标不同分位数组与骨质疏松的Logistic 分析

3 讨论

我国进入老龄化的时代背景下，中老年人占比增多，中老年高血压群体作为一个特殊的群体，其健康状况更应该受到广泛关注和重视。通过对中老年高血压人群的分析，我们发现身体形态指数与骨质疏松的关联强度大于体重指数、腰围、腰臀比和腰高比，可能与指标反应肥胖能力的差异有关[5]。体重指数基于身高和体重进行计算，但具有相同体重指数的人群在肌肉和脂肪的分布比例上可能有很大差异；因此，体重指数不被认为是最能反应肥胖的测量指标[26-27]。腰围能直观反应腹部脂肪的分布，腰臀比和腰高比反映中心性肥胖。而身体形态指数则全面考虑了体重、腹部脂肪和身高等因素，属于综合性指标[28-29]。针对亚洲人群的一项研究显示，身体形态指数预测死亡率风险的价值优于体重指数和腰围，反映出身体形态指数作为综合指标的优良特性[30]。

本研究校正模型中，而高血压总人群和女性人群患骨质疏松的风险与体重指数和身体形态指数均具有统计学意义（P均＜0.05）且以女性身体形态指数的OR 值最大，而男性中无统计学意义。与已报道的研究结果有所不同，一项针对≥50 岁银川女性的研究表明控制年龄的影响后腹部肥胖程度与骨密度无相关性[31]，而对伊斯法罕≥62 岁男性的一项研究显示超重和肥胖降低了骨质疏松的风险[32]。研究结果有差异的可能原因为：（1）与国内已报道的研究相比，本研究对象既覆盖东、中、西不同地区，同时包含城市和农村人口，研究对象的代表性不一致。（2）与国外研究相比，国内研究人群存在人种、饮食习惯、运动强度等多方面的差异。（3）各研究使用的骨密度测量方法不同：尽管目前报道的相关研究主要采用DXA 测量骨密度[23-33]，但其结果很可能受到骨增生、骨折、骨外钙化和位置旋转的影响；本研究使用的先进的容积式骨密度测量技术QCT，其测量误差和假阴性比例已经被证实小于DXA[34-35]，使得结论而更具有真实性和可靠性。

随年龄增加，女性卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，引起骨代谢异常，进而容易导致骨质疏松发生[36-37]；而男性体内激素的变化相对较小。本研究结果与男、女性激素水平变化一致，也与Zhang 等[38]的研究结果一致。此外，骨密度受吸烟和饮酒等其他因素的影响，而本研究中男性吸烟和饮酒率均大于女性[39-41]。因此，更应加关注高血压女性人群中肥胖与骨质疏松的相关性[39-41]。

但本研究也不可避免的存在一些局限性。首先，本研究分析数据尚未采集到高血压女性绝经状态的数据，无法针对绝经状态开展进一步分析，但本研究中55 岁及以下女性占11.4%。因此，本研究中大部分高血压女性很可能是处于绝经状态。其次，本研究中高血压男性人群占比（60.7%）和高血压女性人群占比（39.3%）的不均衡，也可能会影响到最终的分析结果。第三，本研究尚未采集到腹部脂肪和内脏脂肪数据，而脂肪含量比肥胖测量指标相更能真实反应人体的肥胖状态。第四，本文尚未采集到激素替代治疗的相关数据，无法将其作为混杂因素进行校正，可能会对文章结果产生一定的影响。

综上，身体形态指数是中老年高血压患者，尤其是女性患者中与骨质疏松关联强度最大的指标，能够为骨质疏松的预防和早期诊断提供一定参考。同时，今后的分析应注重使用人体腹部脂肪和内脏脂肪数据，并开展女性绝经状态的亚组分析，为进一步研究打下基础。