急性ST 段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后不同左心室射血分数患者的临床特征及预后多中心比较研究

卢鹏飞，张波，李永旺，郑晓群，梁滨，陈爱明，刘俊

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治疗后左心室射血分数（LVEF）改善在临床较常见[1-2]，但住院期间LVEF 仍是STEMI 患者预后的独立预测因素[3-5]。2016 年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭诊断与治疗指南[6]基于LVEF 对心力衰竭重新分类，即LVEF 降低（rEF，LVEF＜40%）的心力衰竭、LVEF 中间值（mrEF，LVEF 40%～49%）的心力衰竭、LVEF 保留（pEF，LVEF≥50%）的心力衰竭，LVEF 是三种类型心力衰竭的主要鉴别因素。最近有研究将ESC 心力衰竭指南提出的新的LVEF 界值应用于接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性STEMI 患者中，发现与rEF 或pEF 患者相比，mrEF 患者临床特征及预后存在显著差异[7-8]。这一结果有助于急性STEMI 患者的早期危险分层，对改善急性STEMI 患者的预后有重要意义。本研究旨在探讨中国人群中急性STEMI 直接PCI 术后伴mrEF患者的临床特征及预后。

1 资料与方法

研究对象：选择2015 年10 月1 日至2016 年10 月30 日包括大连医科大学附属第一医院在内的大连市6 家医院（其中1 家二甲医院和5 家三甲医院）确诊为急性STEMI 患者892 例。

纳入标准：（1）符合急性STEMI 诊断标准，参考《中国2015 年急性STEMI 诊断和治疗指南》[9]；（2）发病12 小时内接受直接PCI。排除标准：（1）在院期间超声心动图数据不完整者；（2）直接PCI 未成功者；（3）接受直接PCI 后1 年内失访者。最终纳入734 例患者，其中男性580 例，女性154 例，平均年龄（62.2±12.4）岁。本研究通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会审核（审批编号：KY2015-17），所有患者在术前均签署知情同意书。

研究方法：所有入选患者LVEF 测定均采用二维超声心动图改良的Simpson 法，于直接PCI 术后至出院前完成。依据LVEF 值将患者分为3 组：rEF组50 例、mrEF 组141 例和pEF 组543 例。收集并记录入选患者一般临床资料，包括年龄、性别、既往有无糖尿病、高血压、高脂血症、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾功能不全、冠状动脉血运重建及吸烟史，症状-入门时间及Killip 心功能分级；实验室检查[心肌肌钙蛋白I（cTnI）]、超声心动图检查（LVEF、左心室内径）、PCI 情况（门-球时间、直接PCI 血管入路、冠状动脉造影结果、冠状动脉开通策略、支架置入数量及长度）以及出院时药物治疗情况。

临床随访：随访时间为直接PCI 术后1 年，以门诊或电话随访方式记录主要不良心脑血管事件（MACCE）及发生时间（包括住院期间及院外随访期间）。MACCE 包括全因死亡、因心力衰竭再入院、再发心肌梗死、再次血运重建及新发脑卒中。

统计学方法：采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以表示，整体比较采用单因素方差分析，进行两两比较时若方差齐用LSD 检验，方差不齐用Tamhane 检验；非正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验或费舍尔精确检验。预后分析采用多因素Cox 回归分析及Kaplan-Meier 生存曲线。单因素Cox 分析中P≤0.20 的变量纳入多因素Cox 回归分析，采用向前逐步回归方法建立最终模型。所有检验都采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者一般临床资料比较（表1）：mrEF 组平均年龄显著大于pEF 组（P＜0.05），而mrEF 组与rEF 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。mrEF 组和rEF 组糖尿病、肾功能不全、既往脑卒中、Killip 心功能分级≥2、左前降支病变的比例及cTnI 水平均显著高于pEF 组；rEF 组既往心力衰竭、既往心肌梗死、β 受体阻滞剂应用比例均显著高于mrEF 组和pEF 组；mrEF 组门-球时间显著长于pEF 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。mrEF 组与rEF 组、pEF 组在症状-入门时间、冠状动脉多支病变方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

三组患者MACCE 发生情况比较（表2、图1）：随访结束时共发生107 例MACCE，其中rEF 组23 例、mrEF 组27 例、pEF 组57 例。rEF 组 和mrEF 组MACCE 发生率均显著高于pEF 组（46.0% vs 19.1%vs 10.5%），差异均有统计学意义（log-rank 检验P均＜0.001）。

表1 三组患者一般临床资料比较[例(%)]

表2 三组患者随访结束时主要不良心脑血管事件发生情况比较［例(%)］

图1 rEF 组、mrEF 组和pEF 组Kaplan-meier 生存曲线

多因素Cox 回归分析（表3）：纳入年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全、既往心肌梗死、既往心力衰竭、既往脑卒中、既往PCI、吸烟史、Killip 心功能分级≥2、cTNI、LVEF、门-球时间、直接PCI 血管入路、冠状动脉多支病变后，多因素Cox 回归分析显示，与pEF 相比，rEF 和mrEF与急性STEMI 患者直接PCI 术后1 年MACCE 发生风险增加独立相关。此外，肾功能不全、冠状动脉多支病变及Killip 心功能分级≥2 也与急性STEMI 患者直接PCI 术后1 年MACCE 发生风险增加独立相关。

表3 多因素Cox 回归分析结果

3 讨论

急性心肌梗死患者再灌注治疗后LVEF 的改善很常见，可能与冬眠或缺血心肌功能恢复相关[1-2]，然而心肌细胞坏死、炎症和纤维化对左心室重塑的不利影响使长期左心室恢复的程度有所缓和[10]。急性STEMI 直接PCI 术后住院期间测定LVEF＜40%（rEF）的存在是一种经过充分验证的预后不良决定因素[3-5]。而有关急性STEMI 直接PCI 术后住院期间测定LVEF 40%～49%（mrEF）对预后影响的研究较少，尤其是在中国人群中。

本研究结果显示，随着LVEF 的降低，pEF 组、mrEF 组、rEF 组MACCE 发生率显著增加（10.5%vs 19.1% vs 46.0%，P＜0.001），全因死亡（4.2%vs 12.1% vs 36.0%，P＜0.001）和心原性死亡（2.4%vs 9.2% vs 30.0%，P＜0.001）发生率也显著增加。Margolis 等[7]在一项单中心接受直接PCI 的连续队列急性STEMI 患者研究中亦证实，mrEF 组的长期死亡率介于rEF 组和pEF 组之间（7.2% vs 9.8% vs 29.2%，P＜0.05）。但该研究仅报告了mrEF 组的长期死亡率，没有统计长期随访中再发心肌梗死、再次血运重建、新发脑卒中、因心力衰竭再入院发生情况。在本研究中，mrEF 组与rEF 组和pEF 组在再发心肌梗死、再次血运重建、新发脑卒中、因心力衰竭再入院方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

在本研究中，Cox 多因素回归分析显示，与pEF 相比，mrEF（HR=1.679，95% CI：1.067～2.697，P=0.025）与急性STEMI 患者直接PCI 术后1 年MACCE 发生风险增加独立相关，结果与既往研究一致。Margolis 等[7]的研究显示，与pEF 相比，mrEF与增加的长期死亡风险独立相关（HR=1.40，95%CI：1.02～1.93，P=0.04）。Karabag 等[8]的研究显示，在急性STEMI 直接PCI 术后患者中，与pEF 相比，mrEF 与因心力衰竭再入院发生风险增加独立相关（HR=4.776，95% CI：2.008～11.36，P＜0.001）。

在Margolis 等[7]和Karabag 等[8]的研究中，mrEF 组的一般临床特征同pEF 组更相似，而在本研究中，与pEF 组相比，mrEF 组的一般临床特征同rEF 组更相似。考虑可能与以下几方面有关：（1）与国外研究比较，本研究中mrEF 患者年龄更大，合并高血压、糖尿病、冠状动脉多支病变、Killip 心功能分级≥2 比例更高，整体高危；（2）与其他两项研究相比，本研究中mrEF 组在整体研究人群中占比较少（19.2% vs 37.1%、41.0%）；（3）纳入人群存在地域种族差异。

慢性肾功能不全合并急性STEMI 患者往往年龄更大，冠状动脉病变程度更重，更容易出现心力衰竭症状，药物治疗选择更加困难，预后较差[11-13]。既往多项研究国内外已证实，慢性肾脏病是急性心肌梗死患者主要不良心血管事件的独立预测因素[12，14-16]。本研究中，随着LVEF 的降低，pEF 组、mrEF 组、rEF 组合并肾功能不全（6.1% vs 12.8% vs 20.0%，P＜0.001）比例显著增加。多因素回归分析显示，肾功能不全（HR=1.856，95% CI：1.133～3.041，P=0.014）与急性STEMI 患者直接PCI 术后长期MACCE 风险增加独立相关。研究结果表明，除LVEF 外，肾功能不全也是影响三组预后差异的重要因素。

2016 年ESC 心力衰竭指南根据LVEF 对心力衰竭进行重新分类，识别伴mrEF 作为一个独特的心力衰竭组[6]。最近的研究表明，在心力衰竭患者中，与rEF 患者相似，但与pEF 患者不同，缺血性心脏病在mrEF 患者中更常见[17-18]，提示急性STEMI 后伴mrEF 患者容易进展为mrEF 心力衰竭。在本研究中，mrEF 组Killip 心功能分级≥2 比例显著高于pEF 组（25.5% vs 13.3%，P＜0.001）；与pEF 组相比，mrEF 因心力衰竭再入院比例也有增高趋势（2.8% vs 1.8%）。日本东北地区慢性心力衰竭分析与登记-2（CHART-2）研究[17]发现，与保留在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）比较，注册时射血分数中间范围的心力衰竭（HFmrEF）在1 年后转变为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）时1 年后死亡率显著增加（HR=1.6，95% CI：1.05～2.44，P=0.026），但在1 年时保留在HFmrFF（HR=1.07，95% CI：0.74～1.54，P=0.717）时没有。在临床工作中应加强对急性STEMI 后伴mrEF 患者的二级预防药物管理，避免其心功能恶化，死亡风险增加。

本研究是一项基于中国人群的前瞻性、多中心观察研究，其结论对中国急性STEMI 患者的个体化治疗有一定的指导意义。但本研究存在一些局限性。首先，本研究未涉及rEF、mrEF 及pEF 各组左心室功能变化情况，其较单个时间点测定的的左心室功能对预后的判断价值更大。其次，未涉及出院后患者冠心病二级预防药物应用情况对预后的影响，长期、规律的冠心病二级预防药物应用可明显改善急性STEMI 患者的预后。最后，本研究样本量相对较少，可能缺乏代表性，其结论有待进一步大规模的临床研究证实。

总之，在中国人群接受直接PCI 的急性STEMI患者中，与rEF、pEF 患者相比，mrEF 患者临床特征及预后存在异质性，构成一个独特的组。尽管临床特征同rEF 患者相似，但mrEF 患者长期预后较rEF 患者更好。与pEF 患者相比，mrEF 患者心血管病高危人群比例更高，预后更差。多因素Cox 回归分析显示，与pEF 比较，mrEF 与急性STEMI 患者直接PCI 术后1 年MACCE 风险增加独立相关。在临床实际工作中，应加强对急性STEMI 后具有mrEF 患者的二级预防管理，以改善急性STEMI 患者的整体预后。