降钙素原联合血乳酸水平预测脓毒症休克患者预后

尹燕燕，董秉生，姜 利

脓毒症（sepsis）是宿主对感染的反应失控，导致危及生命的器官功能衰竭。而脓毒症休克（septic shock）则是指脓毒症合并严重的循环和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高[1-3]。入ICU后如何积极救治并定期评估治疗效果是临床关注的问题，目前急诊和重症医学科医师密切关注的实验室指标是动脉血乳酸（LAC）和血清降钙素原（PCT）水平。众多研究表明血LAC及治疗过程中LAC动态下降与脓毒症休克患者预后有关；PCT是细菌感染导致全身性炎性反应的重要指标[4]。本研究观察治疗24、48 h患者对治疗的反应性：24、48 h的PCT变化率（PCT0-24h、PCT0-48h），24、48 h的LAC变化率（LAC0-24h、LAC0-48h），并分析这些变化与患者28 d预后的关 系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

以2016年1月－2018年2月收入首都医科大学附属复兴医院ICU，诊断为脓毒症休克且存活时间超过48 h的患者为研究对象。入组患者均符合2012 年版《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》诊断标准，年龄为18岁以上，所有入组病例诊断及治疗均在ICU完成，均经患者或家属知情同意。此研究已获医院医学伦理委员会批准。孕产妇、长期使用激素或其他免疫抑制剂者、恶性肿瘤晚期、急性大面积肺栓塞及急性心肌梗死病情不可逆者、合并严重肝功能不全者、合并血液系统疾病者、脑死亡状态及家属签署完全及部分撤停协议者均予以剔除。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 该研究为病例对照研究。收集所有符合入组标准的脓毒症休克患者的临床资料。包括性别、年龄、主要感染部位。入ICU后完善相关实验室检查：血常规、生化、血气分析（包括动脉血LAC）、血清PCT等，根据24 h内最差检验结果由首诊医师进行急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）[5]。24、48 h复查血气分析获得动脉血LAC资料，复查血清PCT水平。

1.2.2 PCT与动脉血LAC清除率计算 所有患者治疗 24、48 h分别进行血清PCT、动脉血LAC检测。基线水平、24 h、48 h血清PCT水平采用PCT0h、PCT24h、PCT48h表示；基线水平、24 h、48 h动脉血LAC水平采用 LAC0h、LAC24h、LAC48h表示。PCT0-nh表示nh内PCT 变化率，计算公式为： [（PCTnh-PCT0h）/PCT0h]×100%；LAC0-nh表示nh内动脉LAC变化率，计算公式为： [（LACnh-LAC0h）/LAC0h]×100%。故此处为正值代表升高率，负值代表下降率。

1.2.3 治疗方法 所有患者入住ICU后立即留取标本（血、痰、尿液或分泌物等）送检培养并立即给予抗感染治疗（病原学明确者根据病原学治疗，病原学不明确者广谱抗菌药物治疗，获得病原学证据后尽早靶向治疗），根据 2012年版《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》积极给予液体复苏（30 mL/kg的晶体液）及血管活性药物 （去甲肾上腺素0～3 μg·kg-1·min-1）尽快使平均动脉压达到并维持在65 .m.g（1 mmHg=0.133 kPa）以上。伴有呼吸衰竭者立即建立人工气道并给予机械通气治疗，严重循环障碍者建立血流动力学监测，伴有肾功能衰竭者给予床边血滤治疗。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用病例数和百分比表示。两组样本比较，正态分布数据采用两独立样本t检验；非正态分布数据采用两独立样本秩和检验；计数资料比较使用卡方检验；比较生存组和死亡组间不同时间点LAC和PCT水平的差异。LAC0-24h、LAC0-48h、PCT0-24h、PCT0-48h作为自变量，28 d的生存和死亡作因变量，采用二分类logistic回归分析，计算OR值及95%可信区间（95%CI），筛选出对脓毒症休克预后具有判断意义的指标，并以上述筛选出的指标作为参数拟合logistic二元回归方程；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析方法评价LAC0-24h、LAC0-48h、PCT0-24h、PCT0-48h对脓毒性休克死亡预后的预测价值，并划定界值，曲线下面积越接近于1表明诊断效果越好。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共入组105例患者，根据28 d患者的生存状态分为生存组53例和死亡组52例。APACHE Ⅱ评分为（22.35±7.19）分。性别比例：生存组男29例（54.7%），死亡组男33例（63.5%），两组间差异无统计学意义（P=0.263）；生存组患者的年龄为（81.7±1.3）岁，死亡组为（80.0±1.9）岁，两组间差异无统计学意义（P=0.888）；APACHE Ⅱ生存组和死亡组分别为：（21.11±1.05）和（23.62±0.90），两组间差异无统计学意义（P=0.169）；生存组和死亡组肺部感染、腹腔感染、胆囊及胆管感染、泌尿系统感染、血液感染的病例数分别为45例、3例、3例、0例、2例和44例、2例、2例、1例、3例，两组间差异无统计学意义（P=0.110）。

2.2 两组间LAC和PCT 24、48 h变化率比较

两组间24、48 .LAC和PCT变化率差异均有统计学意义，见表1。

表.两组患者 PCT0-24h、PCT0-48h和LAC0-24h.LAC0-48h 水平Table.Percent change of PCT0-24h，PCT0-48h，LAC0-24h and LAC0-48h in the survivors and the dead patients（ ±s）

表.两组患者 PCT0-24h、PCT0-48h和LAC0-24h.LAC0-48h 水平Table.Percent change of PCT0-24h，PCT0-48h，LAC0-24h and LAC0-48h in the survivors and the dead patients（ ±s）

Group PCT0-24h.PCT0-48h.LAC0-24h.LAC0-48h Survivor /% -(27.10±3.74) -(43.39±4.46) -(32.63±4.45) -(57.14±3.83)Dead patients /% 60.04±18.71 76.01±21.01 7.39±5.55 43.82±12.62 Z value -6.782 -7.608 -6.073 -7.800 P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 生存组和死亡组对治疗反应性

24、48 .PCT和LAC变化率差异有显著统计学意义，以以上4个指标为自变量，以生存和死亡作为因变量作logistic回归分析，结果提示PCT0-48h和 LAC0-48h对预后有预测价值，见表2。

表2 脓毒症休克预后多因素二元logistic回归分析Table.Multivariate logistic regression analysis of predictors for outcome in patients with septic shock

以LAC0-48h、PCT0-48h作为参数拟合logistic回归方程，拟合优度高（χ2=8.015，P=0.331），得出脓毒性休克良好转归的预警方程为logit（P）=1.189+3.966×（LAC0-48h）+ 3.197×（PCT0-48h）。对单独使用LAC0-48h或PCT0-48h以及LAC0-48h和PCT0-48h两指标联合预测脓毒症休克转归，并绘制出ROC曲线，显示LAC0-48h和PCT0-48h两指标联合对预测脓毒症休克良好转归的预测价值最大，曲线下面积为0.961，灵敏度为90.4%，特异度为91.6%。见图1 。

3 讨论

LAC是机体在组织低灌注、缺氧时，葡萄糖无氧酵解的代谢产物，如果超过肝脏等脏器的利用能力，则造成其在体内堆积，表现为高LAC血症。在脓毒症休克时血LAC可直接反映组织低灌注和细胞缺氧状态，其水平升高反映了无氧代谢的增加，在治疗过程中随着复苏的进程LAC逐渐下降则代表疾病的控制和组织细胞灌注的改善；反之随着复苏和治疗的进行，患者的LAC居高不下甚至进行性升高则提示脓毒症患者预后极差。临床上为显示LAC下降的动态，目前多采用LAC下降率来预测脓毒症休克及重症肺炎等预后情况，众多的研究表明LAC下降率增加与患者良好预后有关[6-11]。本研究的结果与既往研究的结果类似，转入ICU超过48 h的脓毒症休克患者，24 h和48 h的LAC变化率均有显著差异。如入ICU 48 h生存组与死亡组LAC变化率为-（57.14±3.83）%与（43.82±12.62）%，提示生存组入ICU后的LAC一直呈下降趋势。本研究生存组LAC下降57.14%，而死亡组LAC升高43.82%，两组间比较差异显著，同既往研究类似。

图1 脓毒症休克转归的ROC曲线Figure.ROC curve for predicting the outcome of septic shock

健康人血清中PCT水平极低，但当机体感染寄生虫、真菌及细菌等发生炎性反应时，甲状腺分泌PCT增加，血清PCT水平会明显增高。但病毒感染时PCT水平仅会轻度增加，因此，PCT被认为是细菌感染的重要早期炎性标志物[12]。PCT在细菌感染的鉴别诊断、疗效观察和预后判断等方面有明确的临床意义[13]。本研究提示入ICU生存时间超过48 h的脓毒症休克患者以28 d作为观察终点，生存组和死亡组比较，入ICU 24、48 h的PCT变化率均有显著性差异。入ICU的PCT水平可能不能直接预测患者预后，本研究中生存组PCT（8.51±0.29）μg/L比死亡组（6.55 ±0.88）μg/L高，但是生存组24 .PCT变化率为-（27.10±3.74）%，而死亡组为（60.04±18.71）%，48 .PCT变化率分别为- （43.39±4.46）%、（76.01±21.01）%，负值代表下降趋势，提示入ICU治疗后PCT水平呈下降趋势，脓毒症休克预后良好，而PCT水平居高不下或呈上升趋势则代表脓毒症休克病情不可控和预后较差。郜杨等[14]研究发现患者入院第1天的PCT水平与预后无明显相关性，入院3 d内患者血清PCT水平下降超过 50%者病死率较低，血清PCT水平无明显下降的患者病死率明显较高，研究结果与本研究相 似。

转入ICU生存超过48 h的患者观察28 d，生存组和死亡组的LAC0-24h、LAC0-48h、PCT0-24h、PCT0-48h，两组相比差异均有统计学意义，对生存和死亡作logistic回归分析，LAC0-48h和PCT0-48h可拟入方程（χ2=8.015，P=0.331）。故考虑可将PCT0-48h及LAC0-48h作为脓毒症休克预后的评判指标。绘制ROC曲线来评估PCT0-48h和LAC0-48h对脓毒症休克的预后价值，结果提示PCT0-48h和LAC0-48h联合预测价值最大，曲线下面积高达0.961，对应的灵敏度和特异度分别为90.4%和91.6%，表明PCT0-48h和LAC0-48h联合检测判断脓毒性休克预后的效能、灵敏度及特异度均显著优于单独测定。

本研究结果用数据验证ICU一线工作者的临床感受，患者病情严重与否固然影响患者预后，正如既往大量研究入住时APACHE Ⅱ评分与患者预后有明显相关性[15-16]，但是患者的治疗反应更为重要，入ICU后代表感染的指标PCT和代表组织灌注的指标LAC均与患者预后明显相关，尤其是两者的变化趋势，两者变化率为负值，代表两者经治疗呈下降趋势，表示疾病的控制和病情的改善，两者联合预测患者预后的灵敏度及特异度均在90%以上，且两者的检测方便、快速，床边即可操作，可动态监测并进行对比，较烦琐的序贯器官衰竭评分（SOFA）、APACHE Ⅱ评分操作更为便利，故临床可采用 PCT0-48h和LAC0-48h联合检测来判断脓毒症休克的预后。