PPH治疗直肠粘膜内脱垂60例临床分析

直肠粘膜内脱垂是引起出口梗阻型便秘的常见原因之一，随着X线技术的发展，越来越得到人们的重视；经肛门吻合器直肠粘膜切除术（PPH）由意大利学者Longo提出，应用于治疗直肠粘膜内脱垂、直肠前突所引起的出口梗阻型便秘。为了探讨其手术疗效，本研究通过对60例直肠粘膜内脱垂患者PPH手术前后排粪造影直肠粘膜形态学改变及便秘症状改善程度的对比，以评价PPH对直肠粘膜内脱垂治疗的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料2016年以来我科行PPH治疗的直肠粘膜内脱垂（未合并直肠前突）患者60例，其中男6例，女54例，病程 3～20年，均有不同程度的便秘，其中排便不尽感48例，均符合罗马Ⅲ慢性便秘的诊断标准[1]。采用 Longo ODS 评分[2]、Wexner评分[3]、便秘严重程度评分（SS）[4]。术前行结肠传输实验，排除慢传输型便秘，术前及术后6个月排粪造影检查，术前排粪造影检查合并内脏下垂（SP）12例、耻骨直肠肌肥厚症（PRMH）2例、盆底疝（PFH）2例，16例伴会阴下降。

1.2 手术方法采用腰麻，患者取截石位或折刀位，常规消毒手术区域及肛管直肠中下段，用扩肛器扩肛，置入并固定透明肛门镜，再次碘伏消毒直肠，根据粘膜脱垂程度于齿状线上4.0～5.0cm处及其下方1.0～1.5cm处分别做平行的荷包缝合[5]，缝合深度达直肠粘膜下层，纳入吻合器，收紧荷包缝合线并结扎，用带线器将缝合线吻合器侧孔引出并轻轻拉紧，旋紧吻合器，使红色指针进入指示窗的绿色范围内，打开保险钮，击发吻合器并保持闭合状态30s，切除直肠粘膜，取出吻合器，仔细检查吻合口的完整性，如有搏动性出血，用可吸收缝合线缝合止血。切除标本宽度（3±0.5）cm。

1.3 排粪造影检查采用仿真便排粪造影方法[6，7]，造影剂配方：硫酸钡粉剂160g+麦麸60g+白芨粉13g。用自制的与胶片放大率相等的放大尺测量长度。术前及术后6个月由同一组医师行排粪造影检查及诊断，检查前甘油灌肠剂110ml灌肠2次，检查时将含硫酸钡仿真便灌肠，嘱患者坐在特制坐便器上，在透视下使双侧股骨重叠，与躯体呈＞90°角，显示耻骨联合。取静息、提肛、力排时充盈相、力排时粘膜相。检查完成后测量肛上距、肛直角、直肠粘膜脱垂情况、直肠套叠深度、直肠前突深度，测量方法及正常值参考文献的诊断标准[8，9]。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两个均数的比较采用配对设计资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前及手术后6个月相关评分对比手术后Longo ODS评分、Wexner评分、SS评分较手术前明显降低，表明手术后各项指征都有明显改善，手术前后差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 手术前后便秘评分对比（±s）

表1 手术前后便秘评分对比（±s）

时间 Longo ODS评分 Wexner评分 SS评分手术前 15.65±2.9713.66±2.0318.90±2.33手术后6个月 1.22±0.453.30±0.991.60±0.76 t 37.5638.5556.44 P 0.000.000.00

2.2 手术前后直肠粘膜脱垂情况排粪造影结果对比患者术前排粪造影直肠粘膜脱垂深度为（11.4±9.17）mm，术后 6个月为（0.33±0.95）mm，手术前后差异有统计学意义（t=9.98，P=0.00），术后改善显著。

3 讨论

直肠粘膜内脱垂又称直肠内套叠，是指直肠壁粘膜与肌层间结缔组织过于松弛，粘膜层下移，是引起出口梗阻型便秘的原因之一，为直肠本身的一种退行性改变，随着年龄的增长，直肠粘膜逐渐松弛、下垂，但粘膜只是堵塞于肠腔而不脱出于肛门外，女性多于男性。

排粪造影是对肛门直肠各种解剖结构异常所致的出口梗阻型便秘不可或缺的检查方法，临床上具有很高的诊断价值，排粪造影检查简单、方便、经济。我院采用王立铨等[6，7]报道的仿真造影剂配方，这种造影剂性状、含水率、粘滞力及可塑性与正常粪便相近，检查时患者排便感觉、排便速度与平时相似，能更好地显示直肠粘膜松弛程度。用专用软肛管注入造影剂，少许造影剂涂在肛门处做标记，取静息、提肛、力排时充盈相、力排时粘膜相，拍片要求包括耻骨联合、骶尾骨、肛门。国内卢任华[9]依据直肠粘膜环形褶皱的深度和厚度将直肠内套叠分为四度：粘膜褶皱≥3mm，深度3～15mm为1度；深度16～30mm为2度；深度＞31mm或多发/多重或厚度＞5mm为3度；直肠脱垂为4度，结合测量套叠肛门距，可反映其程度，又可提示被涉及直肠的长度。

PPH由意大利学者Longo提出，用于治疗出口梗阻型便秘，包括直肠粘膜内脱垂、直肠前突等，该手术切除部分冗长的直肠粘膜组织，从而纠正直肠的异常解剖结构，达到治疗出口梗阻型便秘的目的。研究证明，PPH是治疗直肠粘膜内脱垂、直肠前突所致出口梗阻型便秘的安全有效方法[10～13]。PPH的手术操作细节影响术后疗效，我院通过多年研究认为应根据直肠粘膜脱垂程度，于齿状线上4.0～5.0cm处及其下方1.0～1.5cm处分别做平行的荷包缝合，缝合深度控制在直肠粘膜下层[14]，这样能够切除足够长度的直肠粘膜组织，并且减少术后并发症。通过对60例直肠粘膜内脱垂患者PPH手术前后排粪造影的对比，PPH术后排粪造影显示直肠解剖结构异常情况得到纠正，结合Longo ODS评分、Wexner评分、便秘严重程度评分对手术前后患者便秘症状进行对比，认为PPH具有手术时间短、操作简单、创伤小、术后患者痛苦小，术后恢复快、住院周期短的优势，但其远期疗效仍有待进一步的临床验证。