实施无纸化病案管理后的档案效果评价——以沈阳市北部战区总医院和平分院为例

文/北部战区总医院和平分院信息科病案室 张洪霞

无纸化病案是指病案不再以纸张形式存在、流动、保存和使用，而是全部通过计算处理和保存。无纸化病案是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物。随着信息化建设的广泛深入应用，运用信息化手段进行病案无纸化管理已成为一种必然趋势。病案无纸化打破了原有的纸质病案存储模式，解决了纸质病案存放空间所带来的困扰，手工登记、手工装订、手工上架、手工借阅、手工复印等原始操作方式将被新时代现代化病案管理模式所取代，无纸化病案的实施将节省下大量人力、纸张与耗材，提高了病案管理的效率，更好地服务于临床。

《医疗机构病历管理规定（2003年版）》明确了“具备可信的电子签名的电子病历与纸质病历具有同等效力”，赋予了无纸化电子病历的法律地位，这个规定的颁布给无纸化病案提供了快速发展的法律环境。因此很多医院准备开发无纸化病案系统，甚至有的医院已经开发完事并正式运营，已经开始享用实施无纸化病案后所带来的便利和经济效益等各项成果。

一、资料与方法

（一）资料来源。研究资料来源于某医院2016年实施无纸化病案系统之后与之前各自的全院打印病历消耗的纸张及硒鼓情况、病案库房占用及密集架需要情况、病案质控流程情况、病案借阅流程情况和复印病历时进库房取病历情况。

（二）方法。对实施无纸化病案系统前后每年全院打印病案需要消耗的纸张数和硒鼓个数、存储病案需要增加的库房面积、需要病案密集架的个数、病案质控时发现错误后需要联系医生的电话个数、借阅病案时需复印病案时每天平均要进出库房取病历的次数进行对比。

二、结果

（一）全院打印病历消耗的纸张和硒鼓比较。以该院每年出院6万份病人每份病历大约需要40张纸计算，实施无纸化病案系统前全年因为打印病历需要消耗240万张纸，以每个硒鼓能打印3000张纸计算，该院全年因为打印病历而需要消耗800个硒鼓。而实施无纸化病历系统以后，全年将节约下240万纸张和800个硒鼓。

（二）存储病案需要的病案密集架和库房面积比较。标准的病案密集架是长3.2米、高2.3米、宽0.5米、左右四格、上下七层的规格，每格存放病历100份左右，每个密集架可存放5600份病历，实施无纸化病案系统前该院存放一年6万份病历需要11个该规格的密集架，对应需要的库房面积大约为20平方米，而实施无纸化病历系统后每年将不再需要额外的库房，而且也能节约制作密集架的成本。

（三）实施无纸化病案系统前后病案质控流程的比较。1.实施无纸化病案系统前，病案质控人员如果检查出病案有质量问题需要修改时，先打电话通知科室医生，医生到病案室把需修改的病历拿回科室修改，修改后再把病历送回病案质控人员手中。2.实施无纸化病历系统后，病案质控人员如果检查出病案有质量问题，质控人员只需在无纸化病案质控系统中写明错误原因便可直接退回到医生工作站，退还的病历用其他醒目颜色标注便于提醒医生进入工作站后马上就可发现有需要修改的病历然后及时修改，医生修改后再次提交到病案质控系统，质控人员检查合格后提交便视为合格病历。3.实施无纸化病案前流程中需要医生在临床科室和病案室之间来回奔波，无形之中加大了医生的工作量，质控人员为了通知到医生需要修改的错误，每天都要给医生打几十个电话。实施无纸化病案系统后，质控人员和医生只需在电脑上操作就可以达到相互沟通的效果，极大地方便了医生，也不再存在病案质控人员打电话打不到医生的情况，极大地提高了两者的工作效率。

（四）实施无纸化病案系统前后病案借阅流程的比较。1.实施无纸化病案前，借阅者先填写病案借阅申请单写明借阅原因、患者姓名和病案号，然后找科主任签字，再到医务处同意签字后最后到病案室借阅本上登记借阅的病案号、患者姓名、借出人姓名和借出日期，然后在电脑的病案借阅系统输入患者住院号、患者姓名和借出人姓名，最后把病案取走。2.实施无纸化病案系统后，借阅者在无纸化病案系统中的病案借阅管理系统中输入需要借阅的病案号、患者姓名、借出人姓名，电话联系医务处说明情况，医务处同意后，病案室通过申请借阅者即可在无纸化病案系统中看到所需要的病案内容。3.实施无纸化病案系统前的借阅流程最大的缺点是容易造成病案丢失，而且原始病案只有一份，不可能同时借给多名医生。而实施无纸化病案系统后的借阅流程不但省去了医生因为找相关部门人员签字在各科室之间奔波的麻烦，而且节约了医生的时间，最关键的是再也不用担心原始纸质病案丢失，而且多名医生被授予权限后可以同时借阅一份病案，最大限度地实现了医疗文献的共享。

（五）实施无纸化病案系统前后复印病历流程的比较。1.实施无纸化病案前，有患者前来复印病历，病案室复印人员按患者提供的患者姓名、住院号和住院时间去病案库找出相应病历，然后逐页在复印机上复印出患者所需的病历内容。2.实施无纸化病案后，有患者来复印病历，病案工作人员输入患者住院号，选择住院的次数，再选择打印用途，直接打印出患者所需病案信息。3.实施无纸化病案系统前的复印流程繁琐、工作效率低下，一旦病案当时不在病案室，患者就不能及时拿到所需的病案复印件。实施无纸化病案系统后复印流程操作简单快捷，缩短了患者的等待时间，极大地提高了工作效率和服务质量，避免了医疗纠纷。

三、结论

通过病案室每一步实施无纸化病案系统工作流程前后的对比，实施无纸化病案的优势显而易见，实施无纸化病案系统不仅不再为存储病案的库房而头疼，而且每年会省下几百万张纸、大量的耗材、日益增长的库房面积和制作密集架的成本，病案室工作人员也告别了过去纯手工劳作，省下了大量的劳力。无纸化病案系统改变了医院病案管理的模式，在提高对病案信息使用效率的基础上，大大降低了人力物力和财力成本，提高了医院的管理效益和社会效益。

无纸化病案库为建设居民电子健康档案库、实现区域化医疗提供基础，良好的共享能力也将为分级诊疗提供有效支持，其建设意义重大。作为数字化医院的高级表现形式，无纸化病案具有较高的建设门槛，对医院来说既是全面提升医院信息化建设水平的良好契机，也是对医院综合实力的挑战。因此，无纸化病案建设值得在各大医院进行推广，它是实现病案现代化管理的必由之路。