医联体分级诊疗模式对COPD患者预后的影响*

□ 张欢 ZHANG Huan 杨小玲 YANG Xiao-ling 赵顺金 ZHAO Shun-jin

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在临床较为常见，气流受限、呼吸系统症状持续存在是其主要临床特征，发生这一现象的原因主要为在毒性颗粒与气体中显著暴露、具有异常的气道及肺泡等[1]。由于COPD 发病呈进行性发展，会对患者的生活造成严重的不良影响。本研究探讨医联体分级诊疗模式在COPD 患者诊疗中的效果。

资料与方法

1.一般资料。随机选取2018 年2 月至2018 年8 月我科COPD 患者60 例，将入组患者按先后序列号(1-60)随机分为医联体共管分级诊疗模式组(研究组，30 例)和医师与护士普通管理模式组(对照组，30 例)两组。研究组患者男性24 例，女性6 例，年龄49 ～89 岁，平均69.9±10.6 岁。对照组患者男性23 例，女性7 例，年龄50 ～89 岁，平均70.2±10.5 岁。两组患者的一般资料比较差异均不显著(p＞0.05)。

2.纳入和排除标准。纳入标准：(1)均有慢性或反复咳嗽、呼吸困难、反复急性下呼吸道感染等临床症状；(2)均有COPD病史；(3)均有吸烟史。排除标准：(1)有弥漫性泛细支气管炎、充血性心力衰竭等引发的气道阻塞性疾病；(2)接受过肺部手术治疗；(3)无法自主活动。

3.方法。对照组患者采用医师与护士普通管理模式，研究组患者采用医联体共管分级诊疗模式，具体方法为：(1)建立全面完整的COPD 患者档案。信息包括患者一般资料、自我管理能力等；(2)采用多媒体方式定期对COPD 患者进行健康教育，每月1 次，内容包括COPD 的认识、吸入药物装置用法、康复锻炼等；向患者发放COPD 健康手册；每次随诊时进行个体化健康教育并解答患者提出的问题。对接受吸入药物治疗的患者，开展专题讲座，详细讲解吸入药物的作用及相关注意事项，患者自述应用吸入药物的全过程，从中发现问题并对其进行及时指导。医护人员依据患者在接受吸入药物治疗过程中存在的误区、恐惧等，进行个体化的心理疏导与健康教育，帮助患者减轻心理性抵抗、提高治疗依从性。要求患者参与，在活动过程中相互交流，帮助患者树立战胜疾病信心。(3)管理架构。区域中心医院负责系统诊治急性加重期患者，维持治疗与防控缓解期患者。区域中心医院专科医师定期到社区卫生站坐诊、义诊，解答患者的各种疑难问题，社区卫生站医师与护士共同对患者进行健康教育。(4)对患者进行1年的随访。主要采用电话随访方式，每月1次，内容包括COPD 患者的急性发作次数、医疗耗费情况等。同时督促患者定期到区域中心医院接受肺功能气流受限程度评估，每3 个月1 次。

4.观察指标。干预前后分别对两组患者的COPD 评估测试(CAT)评分进行评定，内容包括咳嗽、胸闷程度、家中日常活动的耐受性、睡眠等八项，每项1 ～5 分，得分范围为8 ～40分，8 ～10 分、11 ～20 分、21 ～30 分、31 ～40 分分 别评定为病情轻微状态、疾病中度状态、疾病严重状态、疾病非常严重状态[2]。并测定两组患者的第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)，以对其气流受限程度(GOLD)进行评估，分为1-4 级，表示不严重-严重[3]。同时，观察并记录两组患者的急性发作次数、住院费用、医疗费用。此外，测量两组患者的血氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)，以对其病情严重程度进行评估。

5.统计学分析。采用SPSS21.0 对数据进行统计分析，计量资料用s)表示，采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

结果

1.两组患者治疗前后CAT 评分及FEV1、PO2、PCO2 变化情况比较。治疗前两组患者的CAT 评分、FEV1、PO2、PCO2 之间的差异均无统计学意义(p＞0.05)，治疗后，两组患者的CAT 评分、PCO2 较治疗前均显著降低(p＜0.05)，FEV1、PO2 均显著升高(p＜0.05)，且研究组患者的CAT 评分、PCO2低于对照组(p＜0.05)，FEV1、PO2 高于对照组(p＜0.05)，具体见表1。

表1 患者治疗前后CAT评分及FEV1、PO2、PCO2变化情况(

表1 患者治疗前后CAT评分及FEV1、PO2、PCO2变化情况(

注：治疗前两组比较p＞0.05；治疗后两组比较p＜0.05

2.两组患者的气流受限严重程度比较。研究组患者的气流受限1 级、2 级比例显著高于对照组，3 级、4 级比例显著低于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)，具体见表2。

表2 患者气流受限严重程度分布[n(%)]

3.两组患者的急性发作次数、住院费用、医疗费用比较。研究组患者的急性发作次数、住院费用、医疗费用均显著少于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)，具体见表3。

表3 患者急性发作、住院费用、医疗费用情况

表3 患者急性发作、住院费用、医疗费用情况

讨论

相关医学研究表明[4-6]，在预防与治疗慢性病的过程中，分级诊疗管理模式能够发挥积极作用。但是，2011 年我国一项调查结果表明[7]，不清楚COPD 治疗方案、未参与过COPD 专业知识培训的社区医师分别占总数的76%和56%。此外，由于患者依从性欠佳，对该疾病严重性缺乏充分的认识，自我管理能力不足，这些因素均会影响COPD 患者的治疗效果。原国家卫生计生委要求[8]，大力促进区域医疗联合体(医联体)建设及分级诊治，使各个社区服务站有序提供区域医疗服务。

本研究结果表明，研究组患者的CAT 评分、PCO2 显著低于对照组(p＜0.05)，FEV1、PO2 均显著高于对照组(p＜0.05)，气流受限1 级、2 级比例显著高于对照组(p＜0.05)，3 级、4 级比例显著低于对照组(p＜0.05)，急性发作次数、住院费用、医疗费用均显著少于对照组(p＜0.05)，与相关研究结果一致，显示医联体分级诊疗模式较普通诊疗模式能更有效地改善COPD患者的预后。