纤维内窥镜吞咽功能检查在吞咽障碍诊疗中的临床应用进展

王莉，纪美芳，朱毅，吴秀香

1.海南医学院第二附属医院康复治疗科，海南海口市 571300；2.郑州大学第五临床医学院，河南郑州市450100

1988 年，Langmore 等首次提出纤维内窥镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)，FEES 在吞咽领域中的应用发展迅速，广泛运用于多种疾病。目前，FEES 被认为和透视吞咽研究(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)一样，是吞咽障碍诊断的“金标准”[1]。作为客观诊疗吞咽障碍的仪器评估，FEES 具备某些独特优势，如可在床旁检查，无辐射风险，可观察喉部组织结构等，已被许多国家列为吞咽障碍的常规检查，甚至首选检查。国内对FEES 的相关报道较少，临床应用相对滞后。本文介绍FEES 诊疗吞咽障碍的实施内容和评估方案，以及临床应用进展，为临床提供参考。

1 实施方案

FEES 拥有一套成熟的检查程序和评分方案。主要过程是将喉镜经鼻插入口咽和下咽，观察吞咽所涉及的结构，并进行一系列观察和干预，以此进行评估。检查镜与摄像系统、数字影像处理系统、彩色监视器、录像系统等相连，可采集、处理并记录动态图像。

Langmore[2]曾在2001 年描述一套详细的检查方案及评分表。之后有学者基于Langmore 评分表开发出一套新的文档编辑评估系统，并将该评分方案进行进一步验证[3-4]，明确了FEES 的主要内容：对咽喉部静态、动态解剖结构观察，咽喉部感觉、分泌物累积水平，吞咽障碍的几个常用评价指标(早溢、渗透、误吸、残留)，以及吞咽代偿治疗策略的应用。近些年来，FEES发展迅速，对吞咽障碍的诊疗方案已有所共识，且仍在不断获得基于证据的更新与进展。

1.1 咽喉部静态、动态解剖结构评估

FEES 能客观观察喉部解剖结构是否存在异常，能对咽部运动进行评估。咽部运动功能受损往往预示误吸风险增加。Setzen 等[5]报道，咽喉感觉障碍和咽收缩运动功能完好的患者中，误吸的发生率为15%，而咽喉感觉障碍伴咽收缩运动障碍的患者，误吸发生率为100%。FEES 评估咽收缩运动功能常用Bastian[6]提出的咽部挤压法(pharyngeal squeeze maneuver,PSM)，即让患者在FEES 时说出有力的“e-e-”声音，观察声带自发内收时咽肌收缩的程度。如果咽侧壁向内收缩，梨状窦和下咽部缩小，则咽内收正常；如果咽侧壁很小或无内侧偏移，则认为收缩异常。Fuller 等[7]同时进行FEES 和VFSS，将PSM 与代表咽部运动功能的重要参数咽收缩比率(pharyngeal constriction ratio,PCR)进行对比，证实PSM 可作为咽部运动功能完整性的替代评测方法，安全有效地预测误吸风险。

此外，有学者提出将PSM 与滑高音相结合进行，即让患者从发出低元音转到尽可能高的元音，观察声带的长度和喉的抬高。由于音调尽可能升高与喉上抬和咽挤压有一定相关性，如无法完成高低音转化则可能提示喉上神经受损，或舌骨上肌群功能障碍，或环甲肌功能障碍[8]。研究表明[9]，两者结合方法的生物力学与正常吞咽动作的生物力学相似，为该动作作为吞咽和发声功能训练提供理论可能性。

声带闭合功能是FEES 的常规内容。声带麻痹可能与误吸有一定相关性[10]。一项前瞻性研究调查1452例吞咽障碍患者声带麻痹发生率，发现5.6%的患者发生声带麻痹，误吸发生率在他们中间增加了15%[11]。Ollivere 等[12]对30 例单侧声带麻痹患者的研究表明，56%单侧声带麻痹患者伴有吞咽障碍。这可能是由于声带活动范围减少导致声门闭合障碍，从而影响吞咽时气道保护功能。

1.2 咽喉部的感觉评估

目前FEES是唯一能量化评估咽喉部感觉的工具。FEES对喉部的感觉测试(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing,FEESST)是评估气道保护性咽反射和食团运输的吞咽试验[13-14]，对能否经口摄食有重要指导意义。向喉上神经支配的杓部、杓状会厌皱襞，甚至靠近声带处输送压力校准后的空气脉冲，以是否引出脑干介导的喉内收反射[15]判断感觉是否异常；再根据持续刺激50 ms 后测出感觉阈值的空气脉冲压判断感觉减弱程度：气压＜4 mmHg 为正常，4～6 mmHg 为中度减退，＞6 mmHg 为重度减退。咽喉部感觉缺失意味着口咽对食物的感知程度下降，气道保护性吞咽反射减弱，是吞咽障碍诊断的重要临床指标。

由于并非所有的喉镜都有气脉冲功能，除空气脉冲法，“触觉法”近年来也被较多使用。检查者将内镜远端轻触杓部/会厌/杓状会厌襞，观察患者反应，如喉内收反射、咳嗽、呕吐、眨眼、疼痛、清嗓、吞咽，或患者主诉感觉到了这种触碰，出现任一反应则认为感觉正常[16]。虽然空气脉冲法对感觉障碍识别的频率更高，但仅触觉法识别的感觉障碍与渗透-误吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)评分相关[17]。表明触觉法识别的感觉障碍可能与临床吞咽异常相关性更强。

1.3 咽部分泌物水平评估

吞咽困难患者，喉部分泌物的累积是由于吞咽频率降低、吞咽过程中咽反应减弱或吞咽能力减弱导致。对咽喉部分泌物严重程度的量化，可预测吞咽障碍和误吸风险。

FEES 是评估分泌物水平的最佳手段，开发的分泌物量表临床报道较多。Murray等[18]制定了一种用于确定累积口咽分泌物严重程度的量表(表1)，近年研究证实该量表的可靠性[19]。通过对69 例受试者(包括住院和非住院老年人、年轻正常人)在FEES 下进行分泌物评估，记录观察期间自发无意识吞咽的次数，发现喉前庭内分泌物积聚对食物或液体的误吸有很高预测价值。

Donzelli等[20]开发了区分分泌物量和位置的三分分泌量表，分泌物进入喉部时得2 分，分泌物存在误吸时得3 分，评分越高，患者误吸可能性越大，经口进食限制越多。近年制定的新西兰分泌量表(New Zealand Secretion Scale,NZSS)，增加患者对分泌物积聚所引发的气道反应一项(典型的气道保护性反应是咳嗽)，证实其对吸入性肺炎有很高的预测价值[21]。吞咽时显性误吸的患者，肺炎风险增加10 倍；而隐匿性误吸者，肺炎风险增加13 倍[22]。可见分泌物/食团误吸时的气道反应可能比进入气道的深度更加重要。

表1 Murray等制定的分泌物严重程度四级评分量表[18]

1.4 早溢、渗透、误吸和残留的评估

评估吞咽障碍的几个常用指标分别是早溢、渗透、误吸、残留，这也是FEES 的核心内容。在喉镜下酌情给予患者摄入不同稠度、数量、质地的食物，可以观察评价上述几项吞咽功能。检查过程中，透明食物或液体难以在咽喉部留下清晰痕迹，一些共识推荐使用食品色素将食物/液体染色，以增加喉镜下的检出率。使用蓝染食物检测吞咽困难和误吸有较高的内部一致性和信度[23]，且目前并无喉镜检查中使用蓝染色素的不良事件发生。除了临床普遍应用的蓝色/绿色食品色素，白色牛奶或带颜色的食物也被证实有较高的检出率[24]。近年有学者尝试将一种新的照明图像增强技术“内镜窄带成像”(narrow band imaging,NBI)用于FEES，使加入食品色素食物的非常微量的分泌物，在喉镜下也变得极其清晰，增加喉部检出率[25]。

虽然FEES 中由于吞咽时舌头和会厌等组织遮挡，导致约0.5 s屏幕显示空白，大多数证据仍显示对渗透、误吸、残留的诊断，FEES 与VFSS 相当，甚至更加敏感[26-27]。一项系统回顾和Meta分析显示[26]，FEES和VFSS对误吸的敏感性分别为0.88和0.77，对渗透的敏感性分别为0.97 和0.83，对咽部残留的敏感性分别为0.97 和0.80，对早溢的敏感性为0.69 和0.80；其中，残留的敏感性有显著性差异。原因首先可能是由于FEES可以直接观察下咽区，即使是微量的分泌物/食团也能清晰观察[28]；其次，误吸常出现在吞咽启动前或吞咽动作发生后，因而即使存在白屏，FEES也能有较高检出率[29-31]。

1.4.1 早溢

早溢是指在吞咽前的准备阶段，食物从口腔溢入到咽腔。神经性吞咽障碍患者吞咽启动延迟，早溢是较为常见的问题。即使是正常人，食物在吞咽前就进入咽部的情况也不少见[32]。对15 例年轻志愿者进行FEES 和VFSS 发现，进食期间，60%液体和76%固体食团在吞咽开始前的准备阶段就已经进入咽部，其中会厌边缘被认为可能是触发吞咽启动最敏感的区域。由此看来，早溢是否属异常似乎难以区分。当发生食团进入气道，应判断是否与食团过早溢入喉部、吞咽启动延迟有关。FEES 通过让患者将食物保持在口腔内不吞咽，确定是否存在舌根部与软腭接触不良、口腔期控制食团不佳等，导致出现早溢[33]。对早溢的评估有助于查找吞咽不利的原因，从而采取相应干预措施。

1.4.2 渗透和误吸

渗透和误吸是吞咽障碍中最严重的现象，也是导致吸入性肺炎、营养不良，甚至死亡的原因之一。FEES和VFSS是量化渗透和误吸最准确直观的工具。在半定量评估中，使用最为广泛的是PAS。PAS 根据食团侵入气道的深度以及能否清除，分为1～8 分，8 分最为严重，即隐匿性误吸[28]。多项研究显示[34-36]，PAS在FEES中具有较高敏感性和信度，无论评估者经验丰富与否，均有良好一致性。六步评分量表(Six Point Scoring System)[37]和Hyodo 评分[38]等也均得到临床验证。Hyodo 评分法将喉镜的主要检查内容归为几个参数进行评估：①唾液汇集在会厌谷和梨状隐窝；②内镜触碰会厌或杓状软骨诱发声门闭合反射；③吞咽反射开始时食团所在的位置，从出现“白屏”时评估；④吞咽蓝色水后咽部干净度。Hyodo 评分＜5 分被认为可以不受限制地经口摄食，Hyodo 评分＞6 分被证实比声带麻痹、具有吸入性肺炎史等其他误吸预测因子有更好的敏感性(0.65)和特异性(0.86)[39]。

对于吞咽和误吸相关因素的研究，FEES 可提供较多有价值的信息。对1577 例患者进行床旁吞咽功能评估和FEES 的回顾性研究显示[40]，气管切开、分泌物或残留物汇集和溢出是与误吸显著相关的变量，而配合、感觉、喉抬高和直接治疗(动作和姿势)是预防误吸的保护因素，能够做出干吞咽动作的患者，误吸可能性降低77%(保护因素)。目前对于不同疾病人群的吞咽和误吸相关因素研究还有待进一步深入，利用FEES 等仪器手段，有利于在吞咽障碍领域获得更多成果。

1.4.3 残留

咽残留物被定义为吞咽前分泌物和咽后食物残留物，并且咽部没有完全清除[41]。咽部残留是反映咽部压力的重要变量[42]，存在残留往往预示残留处压力不足，如舌根上看到残留物表明吞咽时舌根对咽壁的压力不足。利用FEES 准确观察评估残留情况，对吞咽障碍的诊断和治疗有重要意义。

目前针对残留评估有较多研究，但并无统一标准[43-45]。无论何种量表，均以评估咽残留物的严重程度为目的，包括严重程度分级(轻度、中度、重度)、二分法(有或无)、残留物百分比、基于计算机的图像量化等，有些评分标准将残留物的位置和清除也计入。耶鲁咽残留物严重程度评定量表根据残留位置分为会厌谷和梨状窦，每部分根据残留数量分为无、微量、轻度、中度和重度。20 名工作经验2～27 年的评估者，根据解剖学(位置)和样本图像(数量)进行FEES 评估，量表对残留有良好的信度和效度[45]。另外，视觉模拟量表(Visual Analog Scale,VAS)也被报道具有较好的信度、效度和内部一致性[27]。320 排CT 可研究吞咽后残留的二维面积和三维体积，以及残留横向指数，使咽部残留物的评估趋向精准定量[46]。

1.5 对吞咽代偿/治疗技术的评估

在FEES 中联合应用吞咽代偿治疗技术，将获得最直接准确的效果反馈，从而明确最佳代偿手段。常用的代偿治疗技术有对食物的调整、进食姿势的调整，以及一些气道保护方法的使用[47-49]。尽管VFSS 和FEES 下都可以使用吞咽代偿治疗技术观察疗效，但在适宜干预技术的选择上有所不同。Brady等[1]总结，进食姿势的调整、食物的调整、反复吞咽、用力吞咽等方法在VFSS 和FEES 中均适用；缩下颌、门德尔松手法适合用于VFSS；清嗓、声门上吞咽、超声门上吞咽适用于FEES；碎冰方案(Ice Chip Protocol)仅适合用于FEES。

对于重度吞咽障碍患者，尤其是喉部分泌物过多、缺乏清除能力的早期急重症吞咽障碍患者，碎冰方案是首选的吞咽筛查和干预措施。误吸少量清水可能不会有吸入性肺炎的严重风险[50]。少量碎冰(约2 ml)能湿润喉部，帮助清除喉部分泌物，较好诱发吞咽启动[51]。利用FEES 实施碎冰方案，能清晰观察干预效果和冰水流向，具有临床指导意义。

2 安全性

由于FEES 属侵入性操作，安全性备受关注。首先是表面麻醉剂的使用。美国语言听力协会(American Speech-Language Hearing Association,ASHA)的指南提到，临床医生可以选择在鼻内窥镜检查期间使用局部鼻麻醉剂以减少相关不适，同时需注意局部麻醉剂对患者咽喉部感觉与运动的影响。患者使用4%利多卡因1 ml 表面麻醉，PAS 评分受到不良影响[52]。在FEES 检查前使用4%利多卡因0.2 ml局部雾化可提高患者的检查耐受性，减少不适感，对吞咽功能无影响[53]。目前大多认为，开始检查时不使用麻醉剂，若患者出现明显不耐受等情况，可酌情给予表面麻醉。

目前研究多表明FEES 安全性良好。对253 例吞咽困难患者进行500次FEES，除3例鼻出血外，无患者出现气道损害及明显心率变化，且81%患者表示该检查并无不适感或仅有轻微不适[14]。一项针对门诊和住院患者进行的1340 次FEES 安全性前瞻性研究显示[13]，鼻出血发生率1/1340 (0.07%)，且没有气道受损情况。另外一项研究回顾了2820 次FEES 的并发症和不良事件发生率[54]，显示仅存在一些偶尔呕吐、不适等轻微副作用，并发症包括前鼻出血3 例(0.1%)，后鼻出血1 例(0.04%)，血管迷走性晕厥3 例(0.1%)，喉痉挛2 例(0.07%)。其中2 例喉痉挛发生于肌萎缩侧索硬化症患者，虽有些波折，最终症状自行缓解。这些不良反应均为自限性，且患者并无生命体征改变。总体来说，FEES 整体风险较低，出现的不良反应均能自行缓解。但仍建议临床医生接受相关培训，以便应对突发状况。

3 临床应用

FEES 最大的特点在于能对咽喉部清晰直观地观察，对吞咽障碍的评估和治疗能提供细微而有价值的信息。目前临床应用已涉及多种疾病，包括头颈部肿瘤、神经系统疾病、帕金森病、强直性营养不良、重症肌无力、进行性核上性麻痹、婴幼儿群体、气管切开或拔管等。

3.1 诊断和筛查工具

虽然临床上有很多简易的吞咽试验、筛查量表，但总体对吞咽障碍筛查的适用性有限，对误吸的检测特异性较低，无法取代准确客观的仪器评估。由于FEES 无辐射、不限场地等优点，成为吞咽障碍风险人群筛查的较好选择。一项针对100 例非住院、60 岁以上社区健康老年人的调查显示[55]，FEES 发现39%出现吞咽后咽部残留，2%出现误吸。Schindler 等[56]对72例阻塞性睡眠呼吸障碍综合征患者行FESS，发现约一半表现出吞咽障碍。对于风险人群，FEES 能早期发现误吸风险，提高吞咽障碍检出率。

Baijens[57]等采用一种标准化FEES 方案，要求有吞咽困难的头颈部肿瘤患者和神经疾病患者连续10次饮用的稀液体(水)和稠液体(苹果酱) 10 ml，结果表明随着饮用次数增加，误吸发生率逐渐增多。这表明即使是仪器评估，若仅进行有限次数的吞咽试验，仍可能低估患者的误吸风险，FEES 的可重复性在此方面有所便利。

另外，FEES 常被作为临床检验指标，满足临床和科研需要[58]。Warnecke 等[59]将FEES 对吞咽的评估结果作为检验疗效的重要结局指标，验证左旋多巴对重度帕金森病患者的疗效。孙伟平等[60]将FEES 作为评估吞咽功能的金标准，检验“Any Two”试验评估卒中后误吸风险的应用价值。FEES 在科研领域中的应用愈加受到重视。

3.2 治疗和摄食指导工具

FEES对摄食指导和吞咽治疗发挥重要作用。Manor等[61]报道，21 例非痴呆帕金森病患者在FEES 反馈下接受吞咽策略指导，反复吞咽和用力吞咽法被认为是行之有效的策略，结果显示，接受视频指导的患者吞咽能力获得更显著提高。作者认为，从FEES 得到视频反馈，可采取最佳治疗策略，患者也更易于理解和提高依从性。van Daele 等[47]利用FEES 和肌电图分析吞咽时声门闭合时机，发现超声门上吞咽法是吞咽时关闭气道、实现气道保护的最佳方法；吞咽时气道闭合的正常顺序是杓状体首先向前倾斜，接着会厌向下翻转，最后声带内收，闭合声门。这对吞咽时气道保护的干预措施和生物力学研究有重要意义。

FEES 对吞咽障碍准确客观的评估和对误吸风险的预测，可有效降低相关医疗成本和并发症发生率。Warnecke 等[62]报道，对气管切开的神经系统疾病患者行FEES，评估患者处理分泌物的能力，结果显示检查组患者拔管时间更早、更安全。Braun 等[63]对241 例神经性吞咽障碍患者行FEES，以检查结果为重要依据进行饮食指导，证实FEES 指导下饮食调整可以显著降低吞咽障碍患者肺炎发生率和死亡率。

4 小结

作为吞咽障碍诊断“金标准”，FEES 特有的检查方案和评分标准已趋向成熟统一。2016年德国神经病学学会和脑卒中学会发布神经源性吞咽困难FEES 培训白皮书[64]，制定了一套标准的FEES检查方案，详细描述FEES检查者的严格要求，检查者需完成一系列理论和实践课程方可获得资格认证。不仅是神经科医生，其他临床医生、言语病理学家均有接受FEES 培训后执行FEES的权限。我国FEES的临床应用和规范化教育仍处于起步阶段。

在国外，FEES 也已被越来越多的私人诊所使用。内窥镜设备可装在手提箱里，为社区和疗养机构患者服务。FEES 有其特有的优势：高准确性、零辐射、良好安全性、可移动性等，尤其对于儿童表现出良好的应用价值。

FEES 仍存在有较多局限性。相对于VFSS，FEES 大多数仅为定性和半定量评估，未能对吞咽障碍的时间学、运动学参数进行量化分析；无法清楚观察吞咽口腔期和食管期运动等。未来FEES 仍需积极探索更多可视化、自动化和标准化评估测量，通过开发软件系统、优化设备性能等完善FEES，实现精准定量评估，以期在吞咽障碍领域显示出更佳的应用价值。