身心锻炼干预抑郁症有效性的Meta分析

杨剑，梁艳，邱卓英，吴铭，李安巧

1.华东师范大学体育与健康学院，上海市 200241；2.华东师范大学“青少年健康评价与运动干预”教育部重点实验室，上海市 200241；3.中国康复研究中心/中国康复科学所康复信息研究所，北京市 100068；4.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；5.中国ICF 研究院，山东潍坊市 261000；6.中国智力和发展性残疾分级、评估与康复（运动）重点实验室，郑州大学，河南郑州市450001

抑郁症是全球发病率最高的精神障碍之一，临床表现为持续性情绪低落、认知能力受损、睡眠改变、食欲下降和出现自杀意念等[1]。全球近3 亿人遭受抑郁症困扰，且临床罹患率仍逐年升高[2]。药物疗法和心理疗法是抑郁症的主要治疗方式[3]，但仍存在一定问题，如药物治疗中的安慰剂效应[4]和副作用[5]，心理治疗中的羞辱感和病耻感[6]，使患者对治疗的依从性低、退出率高。美国国立补充和替代医学中心提出补充性和替代性医学(complementary and alternative medicine,CAM)，以促进医学的多元化并补充临床治疗的不足[7]，具体包括替代医学体系、精神机体互动法、生物学疗法、推拿按摩疗法和能量疗法。瑜伽、太极拳和气功是当前较为常用的精神机体互动疗法，三者都视躯体、精神和外在环境为一体，通过体式、调息、放松术和冥想等练习促进身心与外在环境的动态平衡，达成对健康的维护[8]，因三者同时为传统的体育活动项目，又被称为身心锻炼(mind-body exercise,MBE)。

身心锻炼可以帮助练习者减少消极情绪[9]，缓解疲劳[10]，改善睡眠质量[11]，提升主观幸福感[12]。研究表明身心锻炼可以减轻不同人群的抑郁症状。Field等[13-14]对抑郁症孕妇进行瑜伽干预12 周，抑郁评分显著降低。老年女性和产后抑郁症患者也有相似的结果[15-16]。太极拳和气功多用于老年慢性病伴抑郁患者的研究中。周涛[17]采用气功干预12周，显著降低糖尿病抑郁患者的抑郁症状。Meta分析证实，身心锻炼对非临床抑郁者[12]、重度抑郁症患者[18-19]和慢性病患者[20]具有积极的效应。

但也有Meta 分析表明，瑜伽并不能减轻女性癌症伴抑郁患者[21]和产妇的抑郁感[22]。Liu等[23]发现，数周太极拳练习并未减轻练习者的抑郁症状。

循证医学将研究结果间的差异来源划分为临床异质性和方法学异质性[24]。临床异质性是由受试者不同、干预措施差异所引起的效应量变异；这在抑郁症干预研究中较为常见，如身心锻炼对中老年抑郁人群的干预效应要高于其他人群[15,25]；对非临床患者效应明显，而对抑郁程度较高的临床患者效应较低[26]。锻炼项目的差异也可能影响干预效应。气功对于健康人抑郁感的调节效果优于太极拳[23]。剂量-效应是体育活动促进健康的热点问题。一项Meta 分析发现，持续45～59 min、10～16 周的有氧运动对抑郁症效益最明显[27]。方法学异质性一般由人为因素引起，通常指研究方法学质量控制不佳。由于锻炼干预类研究在实施中不可控因素较多，致使方法学质量风险较高。多项研究认为，尽管得出积极的干预效应，但质量上的欠缺可能会夸大实际效应量[12,23,28]。

本研究纳入随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)，以检验单独身心锻炼和身心锻炼联合药物干预抑郁症的效应，并从受试者人口统计学特征、抑郁严重程度、干预剂量和方法学质量4 个维度探究异质性来源。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检 索Web of Science、PubMed、EMbase、Cochrane Library、PaycINFO、SPORTDiscu、中国生物医学(CBM)和中国知网(CNKI)8 个数据库中，关于太极拳、瑜伽和气功三项身心锻炼干预抑郁症的RCTs，截止时间为2018 年12 月。检索策略为主题词结合自由词。英文检索策略见表1。

1.2 文献纳入与排除

纳入标准：①研究类型为RCTs，文种为中文或英文；②研究对象为18岁或以上的轻至重度抑郁症患者，诊断符合《国际疾病分类》《中国精神疾病分类方案与诊断标准》或美国《精神障碍诊断与统计手册》任一项；③实验组干预形式为太极拳、瑜伽和气功任一种；对照组干预形式不限。

表1 英文文献检索策略

排除标准：①诊断标准不明确；②干预设计不明确；③重复发表。

文献纳入流程见图1。

图1 文献检索与纳入流程

1.3 信息提取与质量评价

两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三名研究者协助判断。提取资料包括纳入研究的基本信息、研究对象的基本特征、干预措施的具体细节、测量结局指标和研究质量。方法学质量评价采用物理治疗证据数据库评价表(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)，包含11 项评价条目，符合标准计1 分，未涉及或未达标准计0分。总分0～3分为低质量文献，4～7分为中等质量文献，8～11分为高质量文献[29]。

1.4 统计学分析

采用RevMan5.3 软件进行统计学分析。由于提取的结局指标不同，采用标准化平均差(standardized mean difference,SMD)为效应指标，估计95%置信区间(confidence interval,CI)。SMD0.2～0.5为低效应，0.5～0.8为中等效应，0.8以上为高效应[30]。以I2判断异质性，对I2＞50%的研究进行异质性处理[24]：①合并效应量并检验异质性大小，剔除异质性过高(I2＞90%)的组别；②通过敏感性分析检验并剔除主要异质性来源的单项研究；③敏感性分析后，若仍存在明显异质性则选取随机效应模型进行统计，并通过亚组分析讨论异质性来源。

采用STATA 14.0 漏斗图和Egger 线性回归法检验纳入研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征

共纳入29 项RCTs[13-17,20,31-53]，1379 例受试者。其中18 项采用单独身心锻炼，10 项采用身心锻炼联合药物治疗，1 项为混合研究。样本量6～42 例；年龄18～83 岁；24 项研究的受试者为轻至中度抑郁，8 项为中至重度抑郁。观察时间4～42 周，干预频率每周1～7 次，单次干预时长15～120 min。干预结局指标共11种量表。见表2。

表2 纳入研究的基本特征

续表

续表

2.2 研究质量

纳入文献平均质量6.56，为中等质量水平。其中中等质量24 篇，高等质量5 篇。得分率最低的条目为分配隐匿、受试者退出率和盲法设置。见表3。

2.3 效应量检验

2.3.1 单独身心锻炼干预

共18 项研究。研究间呈明显异质性(I2=69%)，采用随机效应模型。单独身心锻炼干预抑郁症呈中等效应(SMD=-0.73,P＜0.001)。根据对照治疗不同进行细分，与无干预相比，身心锻炼呈高效应(SMD=-0.98,P＜0.001,I2=72%)；与其他形式CAM (冥想、有氧运动、注意力疗法)相比，效应量无显著性差异(SMD=-0.28,P=0.11,I2=55%)；与健康教育相比，身心锻炼呈高效应(SMD=-0.86,P＜0.01,I2=62%)。还有两项研究对照组为药物治疗，效应量无显著性差异(P=0.45)，由于异质性过高(I2=92%)，不宜进行Meta分析[24]，予以剔除。见图2。

2.3.2 身心锻炼联合药物治疗

共纳入11 项研究。研究间无明显异质性(I2=8%)，采用固定效应模型。身心锻炼联合药物治疗干预抑郁症呈中等效应(SMD=-0.54,P＜0.001)。根据对照治疗进行细分，与单独药物治疗相比，联合治疗呈中等效应(SMD=-0.54,P＜0.001,I2=26%)。与其他CAM疗法(注意力疗法、有氧运动)联合药物治疗抑郁相比，身心锻炼联合药物治疗呈中等效应(SMD=-0.62,P＜0.01,I2=21%)。仅一项研究对照组为健康教育联合药物，该研究认为身心锻炼联合药物的治疗效果优于健康教育联合药物。见图3。

表3 纳入研究方法学质量评价

2.4 敏感性分析

单独身心锻炼纳入研究间存在明显异质性。采用影响分析检验，结果表明单项研究对一致性无显著性影响；进一步采取亚组分析探究异质性来源。联合药物组研究间呈轻度异质性，影响分析提示一项研究[53]效应量点估计值落在合并效应量95%CI 外(图4)，表明该项研究为主要异质性来源，剔除该项研究。

2.5 发表偏倚

Egger 线性回归检验显示，单独身心锻炼漏斗图(图5)两侧存在显著性差异(P=0.01)，提示存在明显发表偏倚。发表偏倚主要来源于三项研究，其中一项[32]为低质量研究(4 分)，一项[47]为小样本(n=7)，一项[38]为小样本研究且对照组受试者退出率达50%。因此认为方法学质量低和受试者样本量过小是导致发表偏倚的主要原因。身心锻炼联合药物漏斗图两侧无显著性差异(P=0.62)，提示研究间无明显发表偏倚。见表4。

图2 单独身心锻炼干预抑郁症的森林图

2.6 亚组分析

单独身心锻炼研究在敏感性分析后仍存在明显异质性，从人口统计学、抑郁严重程度、干预剂量和方法学质量4 个方面进行亚组分析，探究异质性来源。见表5。

2.6.1 人口统计学及抑郁严重程度

抑郁症患者人群和抑郁程度对效应量影响显著。在人群方面，3 个亚组间有显著性差异(P=0.02)，身心锻炼对大学生呈高效应(SMD=-0.96)，对老年患者呈中等效应(SMD=-0.66)，对产妇/孕妇呈低效应(SMD=-0.28)。在抑郁程度方面，身心锻炼轻至中度抑郁呈中等效应(SMD=-0.71)，对重度抑郁无显著效应(P=0.30)。在受试者种族方面，两个亚组间有差异趋势(P=0.06)，亚裔效应量(SMD=-1.05)高于欧裔/拉丁裔(SMD=-0.48)。在年龄方面，3个亚组间无显著性差异(P=0.57)，身心锻炼对60 岁以上患者效应量最高(SMD=-1.20)，其次为30～60 岁患者(SMD=-0.73)，最低为30 岁以下患者(SMD=-0.65)。

2.6.2 干预剂量

干预的类型、频率和总时间对效应量影响显著。在干预类型上，两个亚组间有显著性差异(P=0.04)，太极拳/气功效应量(SMD=-1.40)高于瑜伽(SMD=-0.58)。在锻炼频率上，两个亚组间有显著性差异(P=0.05)，每周3次及以上(SMD=-1.33)的效应量高于每周1～2 次(SMD=-0.53)。在总时长上，3 个亚组效应量存在高度显著性差异(P＜0.01)，＞2400 min 效应量最高(SMD=-1.69)，其次为1440～2400 min(SMD=-1.01)，最低为＜1440 min (SMD=-0.38)。单次时长和干预周期各亚组间无显著性差异，单次干预达60 min且周期＞12周的效应量最高。

图3 身心锻炼联合药物治疗综合效应量森林图

图4 身心锻炼联合药物组影响分析

2.6.3 方法学质量

总体质量和受试者退出率对效应量影响显著。在总体质量上，两个亚组间效应量有高度显著性差异(P＜0.01)，高质量研究干预效应量低于中等质量研究。在退出率上，两个亚组有高度显著性差异(P=0.01)，退出率＞15%的研究中呈高效应量(SMD=-1.01)，退出率＜15%的研究无显著效应(P=0.06)。在实验盲法和分配隐匿两项质量标准上，达到标准研究的效应量低于未达到标准的研究，但无显著性差异。

图5 发表偏倚漏斗图

表4 发表偏倚Egger线性回归检验结果

3 讨论

3.1 身心锻炼干预抑郁症的有效性

本研究显示，单独身心锻炼对抑郁症有积极的效应，与体育活动(非身心锻炼)干预抑郁症的Meta 分析结果相近，都呈中等效应[54-55]。单独身心锻炼研究间存在明显发表偏倚，纳入研究的阳性结果显著多于阴性，偏倚主要来自小样本和低质量研究。阳性结果偏多可能使综合效应量高于实际效应。在具体对照治疗比较中，身心锻炼干预效益优于无干预和健康教育，而与其他CAM疗法(注意力疗法、有氧运动和冥想)之间无显著性差异。

身心锻炼联合药物治疗抑郁症有一定效果，研究间同质性高，无明显发表偏倚。其中，身心锻炼对药物治疗的优化效应优于健康教育和注意力疗法。Wilbur 等[56]的Meta 分析表明，有氧运动不能改善药物治疗抑郁症的疗效。

3.2 身心锻炼干预抑郁症的影响因素

亚组分析显示，人口统计学、抑郁严重程度、干预措施和方法学质量均为研究异质性来源。在年龄方面，受试者年龄越高，干预效应越为明显。与以往Meta分析结果相近[57]。身心锻炼对于老年抑郁症患者的高效应可能由于老年人的体适能水平更为适宜慢节奏、强度偏低的身心锻炼，对身心锻炼的接受度也更高。本研究发现，身心锻炼对大学生群体也有较高的干预效应。王从江[58]的Meta分析表明，体育活动对我国轻度抑郁大学生存在高干预效应。与本研究结果相似。Larun 等[59]的综述提出，当前研究缺少对青年人群的关注。学生的自尊心较高，身心锻炼有助于减少病耻感，保护学生的自尊心。此外，种族差异对效应量的影响趋向显著，亚裔人群获得的干预效益高于欧裔和拉丁裔人群。瑜伽、太极拳和气功均起源于东方，亚裔受试者在练习中所产生的文化认同感和信任感可能是干预效应增强的原因[60]。

Gong等[26]的研究表明，瑜伽可改善非临床抑郁症患者抑郁症状，不作用于临床患者。本研究发现，单独身心锻炼对轻至中度抑郁症患者也存在一定效应，但对于重度抑郁症患者并无明显效应。一方面，当前研究较少针对于病情较重的抑郁症患者，本研究仅纳入两项，研究间异质性较高；另一方面，所纳入的研究结局指标为临床抑郁诊断量表，缺乏生理、生化和神经机制的检验，一定程度上降低了干预效应检验的敏感性。

在干预方法上，本研究发现，太极拳和气功效应量高于瑜伽。进一步分析发现，太极拳和气功干预研究主要集中于中国、印度和伊朗三国。锻炼类型不同引起的效应量差异可能受种族的影响，但三项锻炼间是否存在效应量差异尚不能确定。在干预剂量上，亚组分析显示，单次干预60 min 以上，每周锻炼3 次或以上，共锻炼长于12周，效应量最高，与以往有关运动干预抑郁的研究相近[27,60]。从锻炼总时长的角度看，时长＜1440 min 存在低效应，而＞1440 min 的研究效应量显著提高，提示达到一定程度锻炼时长可能是取得效应的重要条件。此外，效应量随总时长的积累而显著提高，可能存在正向剂量-效应关系。未来身心锻炼剂量设置可从总时长的角度出发，均衡频率、时长和周期，保证较高的干预效应。

表5 单独身心锻炼干预抑郁症亚组分析

与以往Meta 分析纳入研究质量较低不同[12,23,28]，本文纳入研究的方法学质量整体较高，无低质量研究。但亚组分析仍发现不同质量研究间差异显著，所纳入的高质量研究表明，身心锻炼对于抑郁症并无干预效应，而中等质量研究呈高等干预效应。其中受试者退出率对于效应量影响最为显著。由于纳入的高等质量研究较少(4项)、组内受试者数量少，可能对效应量产生一定影响。

本研究仍存在诸多不足。首先，纳入研究多为小样本、短周期的RCTs；其次，部分纳入研究的信息不完整，亚组分析纳入数据少；最后，本文结局指标为标准化抑郁量表评分，缺乏客观检验。随着研究的深入，未来可在脑形态和脑功能等层面进行更多高质量、长周期RCTs，以检验身心锻炼干预抑郁症的实际效应。

总之，身心锻炼可作为药物治疗抑郁症的补充性疗法，优化药物治疗效果。单独身心锻炼对抑郁症的干预效应缺乏稳定性，患者的人群、抑郁程度、运动处方均可影响疗效。单独身心锻炼可能对亚裔、老年和大学生抑郁症患者效果较好，且主要针对轻至中度抑郁症患者。要达到满意疗效，建议每次锻炼60 min以上，每周至少3次，长于12周。