基于ICF老年人体育活动与功能康复研究

2019-11-22黄珂王国祥邱卓英李安巧马洪卓

中国康复理论与实践 2019年11期

黄珂，王国祥，邱卓英,4，李安巧，马洪卓

1.苏州大学体育学院/苏州大学运动康复研究中心，江苏苏州市 215021；2.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；3.中国ICF 研究院，山东潍坊市 261053；4.中国康复研究中心/中国康复科学所康复信息研究所，北京市 100068；5.中国智力和发展性残疾分级、评估与康复（运动）重点实验室，郑州大学，河南郑州市450001

1 基于ICF的老年人身体活动与功能发展模式

图1 是基于世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)生物-心理-社会模式，以及个体与环境交互作用模式[1-3]，对涉及老年人的体育活动，以及功能和健康相关因素进行整体分析[4-5]。

1.1 体育活动的功能

图1 ICF健康与功能分析模式

体育是以身体运动为手段，促进人的身心健康发展的文化活动，其本质在于促进人的发展和增进健康[6]。基于ICF 模式，体育活动属于活动和参与领域，包括改变和保持身体姿势、搬运、移动和操纵物体、步行和移动以及自理等活动[5,7]。按照运动方式的不同，体育活动分为三大类：体适能、运动与技能和专项运动，包括各种与心肺功能、肌肉力量和耐力、柔韧性和身体成分等有关的活动形式。

不论哪种形式，体育活动都是通过有计划、规律、重复性，以发展身体、增进健康、增强体能为目的的身体活动，如慢跑、举重、有氧运动等。体育活动也对人的自尊和认知功能等各种社会心理功能有益。

1.2 体育活动对老年人整体健康和功能的作用

尽管有大量证据表明体育活动与死亡率降低和广泛的健康益处相关，但目前很少有人参加定期体育活动[8]。美国运动医学学院和疾病控制和预防中心建议，大多数人最好每天进行中等强度体育活动[9-10]。

《2018 年美国身体活动指南》指出，运动显著提升所有年龄段人群的身体功能，对于老年人而言，身体功能的改善不仅减少跌倒和由此引发的伤害，比如骨折，还显著提升老年人独立生活能力[11]。

1.2.1 改善身体功能和活动

基于ICF 标准，老年人的身体功能直接影响其体育活动。同时体育活动也可以改善关节和骨骼功能，如b710(关节活动功能)、b715(关节稳定功能)、b720(骨骼活动功能)、b729(其他特指或未特指的关节和骨骼的功能)；肌肉功能，如b730(肌肉力量功能)、b735(肌张力功能)、b740(肌肉耐力功能)、b749(其他特指或未特指的肌肉功能)；运动功能，如b750(运动反射功能)、b755(不随意运动反应功能)、b760(随意运动控制功能)、b765(不随意运动功能)、b770(步态功能)、b780(与肌肉和运动功能有关的感觉)、b789(其他特指或未特指的运动功能)、b798(其他特指的神经肌肉骨骼和运动有关的功能)、b799(神经肌肉骨骼和运动有关的功能，未特指)。体育活动涉及的身体结构s710(头颈部的结构)、s720(肩部的结构)、s730(上肢的结构)、s740(骨盆底部的结构)、s750(下肢的结构)、s760(躯干的结构)、s770(与运动有关的附属肌肉骨骼的结构)、s798(其他特指的与运动有关的结构)、s799(与运动有关的结构，未特指)[2]。

Paterson 等[12]发现，老年人常规体育活动(有氧运动)可降低功能障碍和残疾风险。Warburton等[13]发现，从事体育活动能降低与功能结局相关的各种风险因素约30%～50%。

1.2.2 改善日常活动与参与

基于ICF 标准，老年人与体育活动相关的活动和参与类目有一般任务和要求，如d210(从事单项任务)、d220(从事多项任务)、d230(进行日常事务)、d240(控制应激和其他心理需求)、d250(控制自身行为)、d298(其他特指的一般任务和要求)、d299(一般任务和要求，未特指)，改变和保持身体姿势(d410～d429)，搬运、移动和操纵物体(d430～d449)，步行和移动(d450～d469)和自理(d510-d599)[2]。

Stuck等[14]发现，积极参与体育活动，特别是社区体育和集体活动，对改善活动和参与有重要意义。Bäckmand等[15]发现，老年个体增加社会活动，增加与人交往，有利于形成良好的心理特质，丰富和发展生活方式。

1.3 发展老年体育活动所需的环境支持

老年人体育活动涉及五个方面的环境支持：产品和技术、自然环境和对环境的人为改变、支持和相互联系、态度以及服务、体制和政策[1-2]。

在产品和技术方面，主要是辅助产品和技术的应用，提高老年人参与体育活动的效果，代偿相关功能。

在自然环境和对环境的人为改变方面，主要是针对老年人的需求，对运动设施与环境进行无障碍改造，避免发生运动损伤，降低其他相关的健康风险。

在态度与支持服务领域，需要关注老年体育活动中的心理和社会环境变化，消除社会障碍，为老年人提供参与体育活动的支持与协助。

在体制与政策方面，需要构建适宜老年人参与体育活动的政策与治理体制，为老年人参与体育活动建立政策保障和服务支持。

1.4 体育活动促进形成健康的行为方式

根据ICF 标准，体育活动可以促进老年人形成健康行为方式。通过体育活动的不同干预，如评估、训练、教育、咨询、倡导、指导改进等，提升个体体育活动参与水平；通过产品支持、同伴支持、参与机会、环境特点、对公共卫生指标的监管、政策改变，改善老年体育活动环境[1-2]。

2 体育活动对老年人功能影响

2.1 功能独立性

目前针对老年人功能独立性的研究通常使用日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)，特别是工具性ADL 或残疾健康评估问卷(Health Assessment Questionnaire,HAQ-D1)等量表进行评价，或采用生活质量问卷，如健康调查简表(Short Form of Health Survey,SF-36)。适度强度的体育活动降低老年患病或死亡风险。适度的体育活动也可以有效改善功能受限和残疾人的功能。

对于功能独立性，中等和较高水平体育活动可以有效降低功能障碍或残疾的风险。生活在依赖状态下的老年人，健康相关生活质量和预期寿命大大降低[16-17]。

人口老龄化将导致老年人数量和比率增加。预期寿命的增加需要维持身体功能和功能独立性。衰老的特征是慢性疾病的流行和功能丧失，生活质量下降，以及社会和经济(卫生保健等)负担加大。参与体育活动的老年人口可能对减少卫生保健等社会成本起重要作用。

习惯性参加体育活动对维持功能独立性有重要作用。中等强度体育活动，如每周运动150～180 min，可以降低老年人功能障碍和残疾风险。通常中等强度体育活动的范围为每周有氧运动150 min，每次不少于30 min。

2.2 不同体育活动的差异

不同种类体育活动降低老年人残疾风险的效果不同。

Lang 等[18]提出，体育活动可能与身体功能相关，如肌肉力量可能在体育活动和残疾间起中介作用；体育活动可预防代谢综合征，从而减少疾病的发生率；体育活动与老年人较低的炎症标志物相关，可减少炎症的损害性影响，包括与过度运动相关的损伤性影响；体育活动有助于心理健康；体育活动可保持体质量和肌肉力量，并减轻与年龄相关的肌肉损失。

Boyle 等[19]提出身体活动与功能障碍之间存在复杂联系，如改善有氧能力、肌肉力量和灵活性；防止残疾的发展和进展，如心血管、呼吸、骨质疏松症等疾病，神经生长因子等；有利的心理影响。

关于性别差异，在老年妇女中，运动训练产生的心搏量变化很小。有氧运动更适合在各种娱乐、运动或家庭活动中开展，个别化运动处方中，目标肌肉群在日常身体活动中的使用非常重要。如步行、骑自行车这样的有氧适应性活动可能会延续到日常活动中，而游泳(手臂运动)则缺乏特异性，对于希望以有氧运动实现日常功能的老年妇女，并不推荐这类体育活动。

Stessman 等[20]发现，每周锻炼至少4 次的人群，ADL 和工具性ADL 表现持续改善；体育活动水平的高低对ADL 水平影响不大，体育活动水平相对较低的受试者以及那些患有慢性病的受试者，中度体育活动足以维持身体功能。与经常走路运动的人相比，没有走路运动的人出现各种功能丧失情况。Wang 等[21]基于多种身体功能指标的研究显示，每周运动3 次或以上的人具有更好的功能独立性，功能下降率降低。长期从事慢跑运动的人或中年后有较高水平运动的人，残疾或功能限制明显推迟，无残疾生活时间延长[17,22-25]。握力增强，功能限制和残疾减少[26-28]。而体育活动和腿部力量都是老年人(＞80 岁)运动能力下降的相关因素[29]。

3 不同运动方式改善老年人身体功能的效果

体育活动改善老年人体适能是一个重要的研究领域，许多研究探讨老年身体活动指南推荐的体适能活动改善老年身体功能的作用。

体育活动的影响在ADL 或生活质量评定结果中具有一致性，即持续运动与减少功能受限的风险有关。较高龄老年人(70～75 岁)开展中等强度体育活动能降低残疾风险，每天步行1 英里(约1.6 km)即可有效预防残疾。

在许多研究中，身体活动水平与结果之间存在正相关。因此，至少每周4 次或每周180 min 中等至较高运动强度可能效果更好[30-33]。

除了运动强度、持续时间总运动量等因素，运动类型对预防或减少残疾也有影响。Keysor[34]发现，常规体育活动，如平衡、耐力、躯干旋转、转移、重量变化过渡和加强等活动，均能有效改善身体功能，降低残疾风险；其中步行与老年人的日常活动及预防行动不便直接相关，许多有氧运动如壁球、足球、篮球、冰球，娱乐活动如骑自行车，或有氧家务运动如修剪草坪，都是理想的选择。

Morey 等[35]对161 例平均年龄72 岁的老年人进行调查，发现较低的心肺健康程度和较低的肌肉力量均与功能障碍有关，缺乏健康是导致残疾的关键因素。Brach 等[30]对70 岁以上的老年人进行研究，发现参与体育活动的受试者身体功能评分更高。Simoes 等[36]在对年龄＞60 岁的老年人研究发现，体育活动强度与ADL 和工具性ADL 水平相关，参与体育活动组残疾的可能性降低45%～60%。

3.1 有氧运动

运动处方对身体功能结果有重要影响，其中有氧运动或有氧运动加抗阻运动可降低功能障碍和肢体损伤风险。有氧运动如步行可提高老年人身体功能，短期有氧运动计划即可生效。

Paterson 等[16]的前瞻性队列研究显示，最大摄氧量与随后的生活依赖相关。而短期体育活动干预(中等强度，每周3次)也能有效减少功能障碍或限制。值得注意的是，有氧和抗阻综合运动处方对功能结果的影响更大[37]。老年人的抗阻运动加强了有氧运动的效果。

3.2 抗阻运动

抗阻运动对残疾的影响并不明显。中等强度抗阻训练可有效改善老年人的功能状态，主要表现为肌群力量或肌力改变[38-39]。

Latham 等[40]认为，尽管对老年人进行渐进性抗阻运动干预可以增强力量，并可以对某些功能限制产生积极影响，但改善功能表现的证据尚有争议，对残疾或健康状况的实质性影响尚不清楚。单纯抗阻运动(如果不附加有氧运动建议)似乎不能支持功能性结果或发病率/死亡率改善。

3.3 认知功能

体育活动与认知功能间呈中度正相关，长期体育活动对认知表现有更大效应；有规律的运动可通过提高知觉和运动系统的总反应速度，提高精神运动速度。

体育活动与认知的关系在不同年龄有不同的体现；不同运动项目、运动负荷和运动年限，对认知功能的影响也不相同；体育活动能延缓或预防中老年人认知功能的衰退；体育活动对正常人群和有心理障碍人群认知功能的影响也不相同[41]。

评估认知功能所用方法的差异很大，没有连续测试来评估认知功能。一般采用的评估项目包括认知速度(如简单反应时、选择反应时)、视觉记忆(如韦氏记忆量表的视觉复制、本顿视觉保留测试)、言语记忆(如兰德记忆测试、韦氏记忆量表)、运动功能(如手指敲击)、工作记忆(如数字跨度测试)、感知(如面部识别)、执行功能(如口语流利度、问题解决能力、单词比较)、认知抑制(如Stroop测试)、视觉注意(如字母搜索、视觉搜索)和听觉注意(如数字向前跨)。大多数研究证明体育活动与认知功能间呈正相关[42]。

有9 项研究提供前瞻性随访队列数据，其中7 项显示体力活动水平与认知功能结果间存在正相关，两项研究没有发现与认知功能与步行或运动量表[43]、活动量表[44]之间有正相关。在运动对认知有积极影响的研究中，体力活动改善认知功能[45]；每天步行＞2 英里(而不是＜1 英里)[46]，从事一些活动[47]，或各种活动每周多于3次[48]，或30～120 min/d[49]，高强度[50]，或按健身活动分组[51]等，都显示身体活动能更好提高认知功能，不太可能发展为痴呆，或延迟痴呆发病；且认知结局的改善通常与更高的活动量或强度有关。

随着有氧运动和体质改善，认知功能也发生积极变化[52-53]。习惯性体育活动降低健康老年人患痴呆的风险[54]。

3.4 与体育活动建议有关的因素

老年人是各年龄段体育活动最少的人群，65岁以上老年人只有22%从事有规律的体育活动，85岁以上老年人降为约11%[43]。安全有效地进行体育活动，还要考虑大部分老年人由于各种慢性病长期服药的影响。大多数老年人在进行中等强度和低强度体育活动前，不像年轻人那样需要进行运动测试。由运动诱发的心律失常在老年人群发生率比其他年龄组都高。

建议在康复中采用肩关节和髋关节伸展运动和柔韧性训练。尽管更大的柔韧性可能会促进日常生活领域的功能，并且伸展运动已被纳入大多数体育活动中，但更大柔韧性对健康的好处尚不明确，也没有研究证明伸展运动能减少与活动有关的伤害或减少术后伤害。因此，在指导性运动处方中，最好不要花太多时间进行柔韧性练习，建议在活动结束时进行伸展运动。另一方面，老年人在进行体育活动前要进行全身热身，在体育活动结束后逐渐降温回到基线水平，以避免引发意外。

老年人加强体育活动强度的谨慎做法是从较低的强度和持续时间(与有氧运动或抗阻运动有关)开始，逐渐加强，先达到持续时间目标，再达到强度目标。